中医内科学第四章肝胆病证眩晕.ppt

眩 晕 医科大学附属中医医院内科教研室 一.概述 1.定义:眩，指眼花，晕，指头晕，因临床上头晕与眼花常同时并见，故合称为‘眩晕”。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐；汗出等症状。严重者可突然昏倒。 2.别名：在古医籍中，尚有眩冒”、‘头眩”、“头风眩”、“旋运”等，皆为本病之别名。 3.历史沿革 （1）《内经》认为，无论虚、实，皆可导致眩晕。在脏腑归属上，《素问．至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝” 在病性归属上，《灵枢．卫气篇》认为：“上虚则眩”。， 在发病原因上，《素问·六元正纪大论》则说“木郁之发……甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”。这些理论为眩晕病的辨证论治奠定了理论基础。 （2）汉代张仲景在对眩晕病病因病理的认识以及辨证施治上，在《内经》基础上进行了发挥，他认为痰饮是眩晕发病的原因之一。’ （3）唐代，对眩晕病的病因病机分析、辨证施治、饮食宜忌等都有了较为详细的论述。在前人对本病认识的基础上，王焘于《外台秘要》一书中记述了治疗“头风眩方”九首，“头风旋方”七首。他还提出了本病患者在饮食上要忌食猪肉，冷水，生菜、桃李、海藻等物，对本病在生活调养上也有一定参考意义。 （4）宋代以后，对眩晕病的病因、症状和治疗等又进行了许多补充。严用和于《重订严氏济生方·眩晕门》中第一次指出外感风、寒、暑、湿，皆可导致眩晕，但严氏所论外感病证中，“眩晕”其实是作为一个症状出现的，也就是说‘眩晕”并非主要证候，当需识之。从严氏所制的治眩晕方剂来看，如阳虚中寒入脑方、中暑眩晕方等，也很能说明这一点。但是，严氏提出的“七情内伤”致眩说，即补充了前人之未备，又符合医疗实践。宋《圣济总录》认为：由于风邪入中，干忤经络，使五脏六腑精气不能上养诸窍，遂可致眩。 （5）金代的刘完素和张子和对本病也有论述。刘氏从五运六气的太过不及提示了眩晕病的发病原因，为我们临床诊治此病提供了一定的理论依据。张子和《儒门事亲》主张痰实致眩的。他所使用的吐法治眩也是独具慧眼的。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，除痰火外，丹溪亦阐述了淫欲过度，吐衄崩漏等因虚致眩的机理。 （6）明·虞抟《医学正传·眩晕》观体质而辨治的思想，虽不能尽概眩晕病之全，但也能为我们对本病的论治提供一定的参考依据。这个时期的周之干着重从五脏虚弱论述眩晕病的发病。在治疗上，他主张脾虚者用四君子汤加半夏、天麻，肾虚者用六味汤加人参，血虚火升而晕可用芎归芍药汤，肝木无制而晕则用黄芪建中汤以助气血生化之源。在因虚致眩的论述和治疗上，周氏是比较全面的，并有一定的突破，为后世对本病虚证的诊治提供了有益的辨证思路和治疗方法。 （7）张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了论述。在本病的认识上，景岳总结得非常全面。张氏以阴阳为纲，论述眩晕病的成因病理，又以阴阳互相依存的原理确定对本病的治疗方法，实是难能可贵。其中最有益的提示是，“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根’。从这个角度出发，在临证之时，不仅要着眼于病变局部，而且还要考虑到人体是一个有机整体。他在强调“虚’的同时，并不忽视致病原因及其病理产物的消除。总之，这个时期的医家对本病的症、脉、治及理、法、方药治疗的认识已进一步完善。 （8）到了清代，对本病的认识更加全面，直至形成一套完整的理论体系。李中梓在《证治汇补》中将本病分门别类，其论述亦较精当。从病因到外候，由病理至方药，他都作了阐述。其中的“鹿茸肾气丸”治疗肾气衰弱所致的眩晕，又补出了前人之所未备。何梦瑶、沈金鳌两家着重强调“风火相煽”导致眩晕的理论，罗国纲则从虚论治，它法只为治标。林佩琴指出由风火所致眩晕的治疗与一般外感风火“大异”，此论把内生的病理的“风、火”与外感六淫之风、火区别开来，施以不同的治法，实为本书之精当之处，清末医家如唐容川、雷大震、怀抱奇、程曦等，对本病均有较好的论述。 总之，关于对本病理法方药的认识，以《内经》、仲景学说为源，历代渐有发展，使其日趋完善。 4.讨论范围： 本篇所讨论的仅是内伤引起的眩晕西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合症，神经衰弱等病，临床表现以弦晕为主要症状者，可参照本病进行辨证论治。 二.病因病机 1.病因 (1)情志所伤 恼怒过度，导致盱气郁结，化火上逆，或伤肾阴，阴虚阳亢，忧思伤脾，气血乏源，日久清窍失养，均可发生眩晕，同时气郁化火生痰，上蒙清窍亦可致眩 (2)饮食所伤 饥饱失宜，过食寒凉，损伤中气，气血生化乏源，遂致清窍失养而眩晕。如果脾胃运化功能失常，则聚水生痰，上蒙清窍亦可致眩。在辨饮食所伤时，需考虑体质因素，一般瘦而黄者多阴血虚，胖而白者多气虚痰湿。 (3)失血