4231C1病案室工作手册[精品].doc

工作手册 病案统计室 郑州京美医院 2016.6.18 病案室工作手册 内容目录 第一章：工作制度 病案管理制度……………………………………………………………3 住院病案院内交接制度…………………………………………………4 病案借阅制度……………………………………………………………4 病案复印、封存制度……………………………………………………5 统计资料采集、登记工作制度…………………………………………7 医院统计工作制度………………………………………………………8 工作日报表和病案定期回收管理制度…………………………………9 病案室库房管理制度……………………………………………………9 病案统计室电脑信息安全及卫生制度…………………………………9 病案室消防安全制度………………………………………………… 10 第二章：岗位职责 病案统计室主任（副主任）职责………………………………………11 统计人员职责………………………………………………………… 12 病案科（室）技师职责…………………………………………………12 电脑工程师职责……………………………………………………… 13 病案回收借阅人员职责……………………………………………… 13 病案编码员人员职责………………………………………………… 14 病案复印（封存）人员职责……………………………………………15 病案整理装订人员职责……………………………………………… 15 病案终末质量检查人员职责………………………………………… 18 第三章：工作流程 病案管理工作流程…………………………………………………… 19 病案复印工作流程…………………………………………………… 20 病案封存工作流程…………………………………………………… 20 病案管理制度 1．医院应严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、 《医疗机构病历管理规定》等法规，加强病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历。 2．病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。对回收的病历不 得以任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，统一编 页填写病历内容目录表，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档， 上架时间不得超过十五日。 3．病案室工作人员核对每一份入库档案，整理装订、准确编码，发 现污损及时补救。并将住院费用发票复印件粘贴在病历封皮背面，同 时在首页住院费用总计（元）一栏上加“计算机提供”字样印章。质 控人员严格把关、对未签名的病历及时通知病区来病案室审签。 4．病人住院期间的病历由科室（病区）负责保管。患者出院（死亡） 后，医师按规定的格式填写首页，由病区办公室护士负责按出院病历 排列顺序整理，并在“病历内容目录表”整理者处签名以示责任并妥 善保管。病案室于患者出院后次日收回，详细核对“医院住院病人日报表”清单，并注意检查首页各栏及病历的完整性，确认无误后将病历收回病案室。 5．严格按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强 病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗 质量与病人安全管理持续改进提供支持。 6．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。归档病案原则 上不外借，临床医师可在病案室审签病案，借阅病案要办理借阅手续， 按期归还，借阅者应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆 散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一 般不予外借，持介绍信，经医务科核准审签后，由病案管理人员摘录 病史或复印。 7．建立病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，做好病案库 房的安全工作，加强防尘防火等安全防范措施，做好防蛀、防潮、防 霉、防火工作。病历封存，或是提供病历复印服务应符合《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规 的规定。 8．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范 围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病 历。严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或病区。 9．病案档案库房为病案放置存档地点，不得随意挪作他用。因工作 或管理需要抽调、使用病历，经医务科同意后由病案室按内容要求提 供，按规定期限及时收回整理归档。 10．住院病人的病历各科室或病区必须妥善保管好，非本科医务人员 不得随意翻阅。住院期间病人到医技科室检查或就诊，需由本病区工 作人员陪同，住院期间患者病案复印工作，经医务科审签后由各科护 理人员负责完成。 11．住院病历原则上永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历 至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以