[中医中药]中医诊断学病案集粹[精品].doc

中医诊断学病案集粹 中医诊断学教研组 辨 证 范 例 一、八纲辨证运用范例 病例一 表寒证 张某，女，35岁，教员，1974年2月9日就诊。自诉两天前因旅途乘 车，感受风寒，而微有恶寒头痛，但未介意。今日头痛加剧，恶寒明显；鼻 塞，流清涕，周身疼痛，身热无汗，纳食减少，口和不渴，二便尚可，舌淡 红，苔薄白，脉浮紧，体温38.6℃。 病人有明显感受外寒的病史，且发病快，病程较短，又有恶寒发热，头 痛身痛、脉浮苔薄白等症，故属表证寒重而的范围。恶发热轻，头痛身疼， 无汗，脉紧，是外寒束于肤表，表闭而经气不利的表现，所以是表寒证。治 宜辛温解表，用葱豉生姜汤加味：葱白20根，豆豉6克，生姜3大片，麻 黄6克，红糖一匙，共捣，冲以开水一碗，煮沸片刻，乘热顿饮，覆被而睡。 约历15分钟之后，病人先觉身热如蒸，继而遍身汗出，诸症随之消失. 【按语】“表证”从概念上讲，是对体表受邪所致病变的概括,其病位较 浅，病势较轻。且一般均可询得感受外邪的起因，如遇风受寒，淋雨下水， 气候潮湿等，然而对于病位的浅表,我们应辨证地理解成是机体被外邪侵袭 后，开始进行斗争的一种全身性反应,而不应机械理解为病位只在皮毛肤表。 表证的辨证要点一般是:新起病，病程短，常有外感起因可寻，主症见恶寒（或恶寒发热同时并见）、脉浮、头身痛、苔薄白，并可兼有上呼吸道 的症状，如喷嚏、鼻塞流涕、喉痛、微咳等，其中新起、恶寒、脉浮往往是 表证辨证的关键，故前人有“有一分恶寒，就有一分表证”的说法。 应当指出，辨别表证的性质属寒或属热时，在恶寒与发热的关系上应以 患者的自我感觉为据，不完全是按客观体温而定，因为即使体温升高，也可 能是恶寒重发热轻，甚或是但恶寒，尚未发热。本例虽体温38.6℃，但自觉 恶寒为重，且为无汗，脉浮而紧，故仍是一个典型的表寒证。 病例二 里热证 杨某，男，19岁，学生，1978年6月17日诊。昨夜以冷水淋浴，今晨 起感头晕头痛，身发热，稍恶寒，体温38.7℃，舌淡红，苔白欠润，脉浮数。 给服APC一片，药后已有汗出，头痛已除，恶寒已罢，但仍觉身热，且有口 渴，小便短黄，体温 38.1℃，舌红苔黄而干，脉数有力。 病起于冷水淋浴，本为感寒，但因患者年轻体壮，阳气本盛，现寒邪外 束，肤表郁闭，阳不得散，故虽因于寒，病却迅速化热，而成为热重寒轻， 脉浮而数的表热证。给服APC后，虽汗出表解，但体内之阳热未除，热盛必 伤津，故仍有身热、口渴、尿黄、脉数、舌红、苔黄而干等症。现但发热而 已不恶寒，且有口渴、舌红、苔黄干、脉数有力等里热伤津之症，故属里热 证。治以清里热，佐以生津，用白虎汤加味：生石膏18克，知母9克，芦 根30克，生地18克，粳米1勺，甘草3克。服药1剂而诸症皆愈。 【按语】此病虽起于感寒，但证却为表热，且迅速转化为里热证，可 见疾病的证候，是致病因素与机体反应性两方面相互作用的结果。同时还说 明，八纲辨证的表里寒热虚实之间，是可以因邪正双方斗争的具体条件而随 时相互转化的。因此，医师应把每一个证都看作是可变的，尤其是外感病， 既要注意到有表证时，当先解表，以便驱邪外出，及时中断病势的发展，同 时又要看到，表证只是一个较为短暂的病理过程，须密切观察病势动态，否 则有可能出现药尚未入口，而病情已变的被动局面。 病例三 里实寒证 李某，男，47岁，工人，1966年12月21日初诊。诉平素消化功能欠 佳，昨日因进食不慎，深夜腹痛而登厕大便，排稀便少许，但腹痛未减，且 恶寒甚而寒战，腹痛欲呕，肠鸣漉漉，因而送来急诊。体查：急性面容，抱 腹呻吟，面白唇紫，心肺无异常，血压120/60毫米汞柱（16.0／10.l千帕）， 腹部听诊肠鸣音亢进，余无异常发现。四肢厥冷，苔白滑，脉沉紧。 患者素体脾胃不健，再加饮食不慎，致使肠胃运化失常，因而腹痛欲便。 时值寒冬，又深夜登厕，使得寒邪乘虚而人，直中胃肠。寒为阴邪，其性收 引，寒凝气滞，则腹痛至甚而肠鸣漉漉，恶心欲呕。恶寒、寒战、面白、肢 厥、苔白、脉紧等皆为一派寒盛之象。由于新起病急，且无明显虚象，故证 属寒中胃肠的里实寒证，治宜温中散寒。处方：干姜9克，桂枝4.5克，吴 茱萸 6克，白术 9克，厚朴 9克，甘草 3克。第三天复诊诉服药后腹痛肠 鸣逐渐解除，四肢转温，现惟食欲不佳，给服理中汤4剂，以巩固疗效。 【按语】寒证的临床表现一般具有冷、白、迟、痛的特点。冷—如恶寒、 畏冷、肢凉、冷痛、喜热；白—如面白、苔白。痰白、尿清；迟—脉迟；痛 —如腹痛、头痛、身痛、关节痛等。寒证有虚寒与实寒之分。实寒指新感寒 邪，阳气被遏，气机凝滞所表现的“阴盛则寒”证；虚寒是指病久体弱，阳 气亏虚，机体失却温煦所表现的“阳虚生寒”证。本例即属实寒证之列。热 证与寒证相对，一般具有热