急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识.ppt.ppt

氯吡格雷及其治疗建议 NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。 * GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数 * 药物相互作用治疗建议 服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。 * 特殊人群的抗血小板治疗老年人 尽管年龄是出血的独立危险因素，但抗血小板治疗研究中，65岁老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁者更显著。 对于阿司匹林和氯吡格雷的长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要100mg，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情降低或不用。 * 特殊人群的抗血小板治疗肾功能不全患者 肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素。 要重视这些患者的药物治疗，正确评价肾功能，并据此调节血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min）应该减量。 尚没有证据提示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量。 * 特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理 择期手术患者： 需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗 对于心脏事件危险较低的患者，术前5d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24h（次日晨）并保证止血充分后重新用药。 对于心脏事件危险较高的患者，拟行非心脏外科手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5d。 * 特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理 拟行CABG手术，不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少5d。如果术前停用阿司匹林，建议CABG术后6-48小时后重新开始用药。 小型牙科手术、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小的手术时：正在服用阿司匹林的患者，个体化评估后可继续服用。 对于置入裸金属支架术后6周内或置入药物涂层支架后12个月内的ACS患者，如需行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格雷，最好能推迟手术。　　 * 特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理 紧急手术的患者： 口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有危及生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸。 * 特殊人群的抗血小板治疗长期抗血小板与抗凝治疗联合应用 ACS合并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症等患者，如果必须采用三重抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）时，应严密控制国际标准化比值（INR）并将疗程尽量缩至最短。如果有长期抗凝治疗的适应证，应严密监测，将INR调整在2.0-2.5，建议阿司匹林剂量为75mg，氯吡格雷剂量为75mg。 * 出血风险的评估和预防 严重出血的独立危险因素 出血病史 PCI 使用糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂 抗栓药物超量 女性 老年人 肾功能不全病史 对于肾功能减退的患者，低分子肝素和静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率减量 * 出血危险评估系统： GRACE出血评分 CRUSADE出血评分系统 * CRUSADE出血评分系统 参数 数值 计分 红细胞压积(%) 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥40 9 7 3 2 0 肌酐清除率 (mL/min) ≤15 15-30 30-60 6