《2011年基本公共卫生服务规范》居民健康档案管理[精品].ppt

居民健康档案—使用及维护 纸质档案：填写问题目录、封面。整理装袋 电子档案：录入 填写居民个人健康档案信息卡或医疗保健卡 发放给居民 居民健康档案室（处） 已建档者复诊时，应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡)，接诊医生调取档案，根据复诊及时更新、补充相关内容,包括转会诊。 入户服务时，应事先查阅档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 * 纸质档案：填写问题目录、封面。整理装袋 电子档案：录入 填写居民个人健康档案信息卡 发放给居民 居民健康档案室（处） 调取档案 日常复诊或随访 一般人群复诊 重点管理人群 询问病情，并填写接诊记录 否 是 必要时更新基本情况 核查填写内容的完整性准确性 是 否 需 要 转 、 会 诊 填写 转、 会诊 记录 * 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 居民健康档案—服务要求 总体要求 遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全 建档原则 档案齐全、完整，书写规范基础内容无缺失。 及时更新、动态管理，电子档案的建立和过渡要保持资料连续性； 存放条件有要求。且指定专（兼）职人员负责档案管理。电子健康档案应有专（兼）职人员维护 利用和保 存要求 * 居民健康档案—相关指标 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％ 建档人数/辖区内常住居民数×100％ 抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％ 抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％ 有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案 健康档案建档率 电子健康档案建档率 健康档案合格率 健康档案使用率 * 谢谢！ * 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。 * 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法. 个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区CHS必须根据社区卫生服务需求和需要，多途径采集信息。建立过程中，由与居民发生卫生服务关系的CHS（站）的任一医疗、预防保健部门负责其个人健康档案的建立和更新。 * 这张表 比较概括的记录了个人情况，它较随后的个人年检表和随访表等都要精炼一些，对于在社区开展慢病管理工作，所需进行的居民基本建档，这张表里有些信息是不可少的，参考《慢病管理规范》可以看出，其部分关键信息也是融入到了“慢病高危人群和患者筛查信息表”及“慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表”中的。 * 在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》里为这几个子内容设计了许多详细的检查和询问记录项目，比如“健康检查表”里包含了身高、体重、血压、三大常规、胸片、心电图、肝功能及两对半、肾功能、血脂、血糖、视力、听力等等。 “健康指导、危险因素控制”栏还涉及到了健康状况基本评估和非药物处方等内容。 * 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 * 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详 * * * 健康评价：在表格里由医生给予 “体检无异常” 或 “体检有异常”的结论，有异常描述出异常的具体内容。 健康指导：包含“定期随访、纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议