利益登记册.pdf

附件 1 利益登記冊[註 1] 姓名： A. 與在香港經營私營骨灰安置所有關的公共或私人公司( 不論是香港公司 或離岸公司) 東主、合夥人或董事[註 2 ] ： [請提供詳情，如該公司名稱(包括與該公司有關連的私營骨灰安置所名 稱) 、身分(如執行董事、非執行董事、法團董事) 、開始任職日期 、服務年 期等。] B. 與在香港經營私營骨灰安置所有關的受薪工作、職位、行業、專業或職業 [註 3 ] ： [請提供詳情，如該公司名稱(包括與該公司有關連的私營骨灰安置所名 稱) 、身分(如職銜和部門) 、開始任職日期 、服務年期等。] C. 所持有公共上市公司或私人公司(不論是香港公司或離岸公司) 的股份(佔 公司已發行股本面值百分之一或以上) ，或主要業務是在香港經營任何私 營骨灰安置所的公司(不論是香港公司或離岸公司) 的股份[註 4 ] ： [請提供詳情，包括該公司名稱(包括與該公司有關連的私營骨灰安置所名 稱) 、該等股份數量、購入該等股份日期、持有該等股份年期等。] D. 與在香港經營任何私營骨灰安置所有關的土地或物業[註 5 ] ： [請提供詳情，包括有關所持有土地或物業(包括與該公司有關連的私營骨 灰安置所名稱) 的位置、持有該等土地或物業的百分比(作為唯一擁有人、 共同擁有人或聯名擁有人) 、購入該等土地或物業的日期、持有該等土地 或物業的年期等。] E. 在香港任何私營骨灰安置所購買的骨灰龕位／安放權: [請提供私營骨灰安置所的所在區域 、購買的骨灰龕位／安放權數量、購 買日期、使用有關骨灰龕位／安放權年期(例如指明期限) 等。] F. 與在香港經營私營骨灰安置所有關或可以合理地理解為屬須申報利益的 理事會、委員會、職工會、商會、關注團體或其他機構的成員身分： [請提供詳情，如職位 、加入 日期 、年期等。] G. 其他應申報的利益(包括委員團成員已知悉直系親屬[ 註 6 ] 是香港任何私營 骨灰安置所的東主、合夥人、董事或僱員，又或已在香港任何私營骨灰安 置所購買骨灰龕位／安放權) ： [請提供該名人士的姓名 （連同申報的資料，有關所須申報的資料 ，請參 考上述應申報利益的相關註解 （於方括內）。] 聲明 本人謹此聲明就本人所知，在本表格內所填報的資料均屬正確和完備。 簽署： 日期： 私營骨灰安置所上訴委員會利益登記冊備註 註 1: 就本利益登記冊所收集的個人資料而言 ：  所有委員團成員（包括主席和副主席）須在新加入私營骨灰安 置所上訴委員會時，以書面方式向上訴委員會秘書登記其個人 利益，無論是直接或間接利益、金錢或其他利益 ，其後每年登 記一次 。  委員團成員在獲委任後，有權要求查閱和更正在本聲明書所提 供的資料，有關要求可以書面方式向上訴委員會秘書提出( 經 辦人：總行政主任(私營骨灰安置所上訴委員會) ，地址為香港 添馬添美道 2 號政府總部東翼 19 樓食物及衞生局食物科；機 密傳真號碼：2869 4376) ；  上訴委員會的審裁官和秘書將會在適當情況下使用本表格所 載的資料 ，以評估委員團成員出任上訴委員會成員是否會有任 何利益衝突；以及  本登記表內所載的資料 ，可能會就你出任私營骨灰安置所上訴 委員會的委員團成員而向公眾披露。 註 2: 董事包括 「受薪董事」