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胎盘滞留 处理： 阴道检查或宫腔检查 清除残留组织 手取 警惕粘连/植入 软产道损伤 会阴和阴道损伤 I度：/II度：/III度： 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力 修复： 宫颈损伤 胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤 小裂伤位于宫颈前后唇常无出血 严重出血：3点9点处小动脉损伤 软产道损伤 产后血肿： 会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿 CS： 子宫破裂 诊断： 充分暴露，仔细检查 处理： 修复、止血 子宫内翻 失血量大，病死率高 原因： 胎盘剥离以前过度牵拉脐带 宫底加压 处理： 人员准备（包括麻醉师）+手术准备 手法复位，失败考虑手术探察 抗休克 未完全复位前禁用催产素等 产后出血的评估和诊断 检测出血量 估测量与实际出血量有很大差异 称重法/容积法/面积法（10x10cm?10ml） 鉴别出血原因 各种出血的特点 预防 加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程 处理；抗休克+针对性治疗 小 结—孕晚期出血 当遇到孕晚期出血的病人： 1．? 确定出血的主要原因。 2．?区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。 采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。 小 结—孕晚期出血 查原因： 如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。 出血特点： 阵发无痛性阴道出血： 伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水： 胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。 小 结—孕晚期出血 超声检查： 如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置 后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。 小 结—孕晚期出血 一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，后在医生到达前，应准备： 氧气：5升/分，面罩或鼻导管。 建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。 外监护。 ?在医生到达之前切不可进行阴道检查。 ?取病历，尤其是超声报告。? 小 结—孕晚期出血 处理： 前置胎盘： 孕妇安全？ 胎儿成熟？ 输液（血） 剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？ 小 结—孕晚期出血 早剥： 大量的晶体和胶体（维持HCT大于30％，尿量大于30ml/hr，血压正常） 胎儿存活?评估胎儿和母体的状况?破膜促使分娩，预防羊水栓塞?胎儿窘迫、大量出血或不能马上阴道分娩?行剖宫产?准备新生儿复苏 胎儿死亡?监测孕妇的血液动力学状态和凝血情况?大量补充液体和血制品?争取阴道分娩；慎用催产素?严重者准备行子宫切除。 小 结—孕晚期出血 警惕并发症： 早剥： 子宫卒中 低血容量性休克 肾皮质坏死 消耗性凝血障碍 羊水栓塞 产妇死亡 —前置胎盘 产前+产后出血 胎盘粘连/植入 产褥感染 IUGR 早产 新生儿死亡 小结—产后出血 我国及世界范围内产妇死亡的主要原因 定义： 根据估计出血量，但实际出血量可能大得多 产前产中的危险因素 原因—4T： Tone（张力）70％：Trauma（损伤）20％：Tissue（组织）10％：Trombin 1% 宫缩乏力是最多见的原因！ 小结—产后出血 预防： 产前纠正贫血 减少会阴侧切 “主动处理”第三产程异常，反对“期待”。 完成分娩记录后，重新检查产妇的生命体征和阴道出血情况，旨在发现第三产程后可能会被忽略的慢性持续性出血。 小结—产后出血 紧急处理 复苏/急救 寻求帮助 气道，呼吸，循环（ABC） 建立（两条）静脉通路 吸氧 实验室检查：血型、配血、Hb、凝血功能 考虑输血 小结—产后出血 判定出血原因 观察出血特点 仔细查体 针对不同原因特异性治疗 介入/手术治疗 武威市医院 孙高高 产科是一个“血淋淋的行业” 由于住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。 但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因 美国1987-1990年1453例产妇死亡，其中至少29%的直接死因是出血 前言 产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因 可能发生在产前…如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后…如宫缩乏力和产道损伤等 妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率 病因及相关因素 异常胎盘 低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD 分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂 低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫） 宫缩乏力 子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多 麻醉或镇痛 肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等 凝血缺陷 胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它 一、产前出血 从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂…“见红” 种植在宫颈管附近