金黄色葡萄球菌脑炎病例讨论 ppt课件.ppt

AJNR Am J Neuroradiol 27:2179–90 Nov-Dec 2006 2179 * * 小 结 一、该病例特点 1 基础疾病： 1）自身免疫性疾病：甲状腺肿块（性质待定），TSH受体抗体（+），GAD(-)。 丙肝抗体（+） 2 ）脑外伤、高血压。 2 诱因：感冒，自服感冒药后发病。 3 发病后早期症状： 1）一般症状：发热、肌肉疼痛、四肢乏力。 2）神经系统症状：双下肢无力，但是能站立， 体征：神清，颅神经阴性，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌肉压痛。未见皮肤出血点。心脏可闻吹风样杂音。 * 4 病情进展 病情进行性加重，从一般症状如发热、肢体乏力、肌肉疼痛到出现CNS体征没有过渡阶段。不像金葡菌脑膜炎或其他细菌性脑膜炎，有一个最后形成脑脓肿短暂的过渡阶段（几天或几周）。 其原因： A 亚细：赘生物脱落 细菌栓子 脑炎 B 微小脑脓肿早就寄生在脑实质中，一旦引起抵抗力下降诱因出现如感冒，引起细胞因子和趋化因子释放，导致炎性脱髓鞘和脑微小血管出血，梗死，出现中毒性脑炎。当有效的抗生素使用，杀死大量金葡菌，又会导致金葡菌释放大量外毒素，进一步使细胞因子和趋化因子释放，形成恶性循环，血小板进一步下降，导致大量脑出血。因此，临床表现进一步加重。 * 5 实验室特点： A 血小板进行性下降；输入血小板后有短暂升高，随后又下降； B 早期白细胞总数正常，但是中性粒细胞数高，随着病情发展，白细胞总数和中性粒细胞数进一步增高。 C 降钙素原和高敏性C反应蛋白增高，以上几点说明重症感染到来。即使体温不是很高。尤其要注意老年人、长期慢性疾病的病人，机体反应能力差，甚至体温不高，白细胞总数一直不高。 D 脑脊液：早期细胞数不高或稍高，但是，脑压高，蛋白高，有少量红细胞（几个），一定要排除损伤所致。糖和氯化物不低。当然，要看脑炎病情。随着病情发展，脑压进一步增高，白细胞数和红细胞进一步增多。但是，脑脊液中不一定能培养出金葡菌。 E 肾功能和肝功能恶化，肌酶谱增高。 F 今后凡是发热、血小板下降，合并有慢性疾病，尽早做血培养，降钙素元，C反应蛋白，血常规等。 * G 说明有重症感染的指标： 1 甲状腺功能的结果。 2 血常规：白细胞总数和中性粒细胞数增高；血小板进行性下降。 3 高敏性C-反应蛋白和降钙素元增高 4 凝血功能、肝肾功能恶化 5 临床表现进行性加重 6 特别注意：老年人、患有慢性疾病、免疫功能低下的病人，对以上指标可能不敏感，体温都不会升高。但是，恰恰说明病情严重！遇到此种情况，必须与家属反复沟通。并要反复签字。 * 6 头部MRI和CT A MRI：早期T1出现低信号，T2和flair出现高信号，部位出现在白质或灰白质交界处，要考虑炎性脱髓鞘。此时，要做GRE，排除脑微小血管出血。尤其是在炎性脱髓鞘病灶内出血灶。 该病例DWI示有PRES。国外注意到DWI能区别硬膜下小脓肿。 往往炎性脱髓鞘灶和出血灶同时存在，而且，病灶分散，不符合脑动脉支配区的出血和梗死。这是金葡菌脑炎影像学特点，国内外文献均证明。但是，要特别注意合并脑静脉（窦）血栓形成。 B CT 监测脑出血情况。 * 小 结 二、金葡菌脑炎病原菌来源： 1）亚急性细菌性心内膜炎：可以是金葡菌，也可以是其他细菌。引起亚细的原因大多数是医源性，如介入，心脏瓣膜置换术等。 2）脑微小脓肿形成：长期慢性疾病，尤其是引起自身免疫力下降疾病如类风关、红斑狼疮综合症、慢性甲状腺炎（如桥本氏甲状腺炎）、慢性肾病等自身免疫性疾病，以及糖尿病、癌症、HIV；付鼻窦炎，中耳炎；脑外伤、慢阻肺、龋齿等。加上病人有发热、血小板减少，白细胞总数高等感染症候，要怀疑脑微小脓肿。 3）滥用抗生素，导致菌丛失调。 4）不良饮食习惯，引起金葡菌肠炎；不良生活习惯如抠鼻屎（83%金葡菌寄生在此），剔牙。 * 三、 治疗 A针对药敏，选择抗生素 B 输血小板，以及其他支持疗法如白蛋白等 C 脱水，降颅压，保护肝肾功能 D 对症治疗 * 四、要注意几个问题 1 病毒性脑炎合并金葡菌脑炎 2 自身免疫性脑炎合并金葡菌脑炎 3 自身免疫性疾病基础上合并病毒性脑炎和金葡菌脑炎。这些情况国外都有报道。 4 由于神经内科病人基础疾病复杂，确实不能排除有的病人患有脑微小脓肿，而不被人知。因此，今后凡是发热、血小板减少，C-反应蛋白高的病人，都要做血培养，做头部GRE发现微小血管出血，尤其是在炎性脱髓鞘病灶内有微小血管出血。更应该怀疑。 * 金葡菌 脑小脓肿，长期寄生在脑实质，无临床症状 * 流行病