临床基本技能操作---胸膜腔穿刺术 PPT课件.ppt

１、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。 　　２、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。 　　３、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。 　　４、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拨出针芯，即可见脑脊液流出。 　　５、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9～1.7kPa(80～180mmH２0)。 　　６、移去测压管，收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细菌培养、真菌检验及细胞学检查。 　　７、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压，然后插入针芯，拔出穿刺针，消毒，覆以无菌纱布。 * 注意点 １、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需作必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。 　　２、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。 　　３、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。 　　４、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰池穿刺应用细针(7号针)，使用细的测压管(内径不超过lmm)，缓慢放液，并取少量(2～3ml)脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。 * ５、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可向椎管内注入空气或生理盐水10～20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。 　　６、腰池穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。 　　７、术后去枕平卧4～6h，严重颅内压增高者需卧床1～2d。 　　８、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。 * 并发症 １、头痛? 　脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。 　　２、腰背痛及神经根痛?? 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根痛或腰背部痛。 　　３、脑疝形成? 　颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。 　　４、感染? 　未经严格无菌技术操作引起 * * 临床基本技能操作 一、胸膜腔穿刺术 * 穿刺点的解剖位置 1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间 * 胸壁及肋间隙解剖结构 胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠下缘的肋沟内。 * 胸膜反应 胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高，在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。 * 胸穿的适应症 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部治疗。 * 1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出，凝血倾向（血友病），血小板明显减少或使用抗凝治疗者。 * ①胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。 ②胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。 ③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位