东莞医保特色.doc

　　医改十年，东莞参保人群先后经过3个突破：2000年东莞将非本市户籍职工纳入到基本医疗保险体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇，实现了职工户籍界限的突破；2004年建立起城乡统一的居民基本医疗保险制度，农村户籍居民和城市户籍居民在医疗保障上无差异，实现了城乡户籍界限的突破；2008年7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立社会基本医疗保险制度，形成全市统一的医保社会统筹基金，实现了就业和非就业界限的突破。 东莞市社会基本医疗保险的特点分析与评价 作者：陈 琴发布时间：2010-09-01摘要 通过分析东莞市城乡一体化的社会基本医疗保险的特点，评价东莞市社会基本医疗保险对各地发展和完善社会基本医疗保险的启示，在此基础上进一步探讨东莞市社会基本医疗保险需要进一步完善的方面。 ??? 关键词 社会基本医疗保险； 特点 ； 评价 ??? 2008年7月1东莞在全市建立了统一的社会基本医疗保险制度，从制度上打破了保障人群的城乡分割，将全市职工（含新莞人）、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民全部纳入社会基本医疗保险制度的覆盖范围。2009年9月将在校大中专学生也纳入社会基本医疗保险的覆盖范围。该制度的建立突破了医疗保障城乡二元格局带来的城乡之间缴费及待遇差别、管理与服务差别，对各地医疗保险制度改革、实现全民医保及城乡基本医疗保险顺利衔接具有重大借鉴意义。???? 1东莞市社会基本医疗保险的特点???? 1.1社会基本医疗保险全市统一???? 在全国正在大力发展和完善城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及试点城镇居民基本医疗保险大背景下，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，体现在多个方面，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。之前的东莞市社会基本医疗保险由两种不同的制度组成，即职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险。两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同，基金分别管理、独立运行。而社会基本医疗保险制度的建立则使得基本医疗保险在筹资标准、待遇标准上实现统一。另外，全市社会基本医疗保险的管理和基金调剂使用统一由东莞市社会基金保险管理局管理，这也是东莞市社会基本医疗保险的重要特色之一，打破了社会基本医疗保险分散在社保部门和卫生行政部门管理的局限，对提高基本医疗保险的社会统筹程度，实现城乡统筹提供了便利，同时减少社会基本医疗保险管理成本。???? 1.2社会基本医疗保险保障程度高???? 东莞市社会基本医疗保险在具体保障内容和方式上有别于一般的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险，具有自身的发展特色。经过多次调整医保待遇，东莞市社会基本医疗保险目前的保障程度较高，涵盖面全，保障内容包括门诊、住院及特定门诊三部分。???? 首先，在门诊方面，东莞市社会基本医疗保险没有设立个人账户，只有统一的社会统筹基金，但是参保人可以享受门诊医保报销。参保人发生在指定就医点发生门诊基本医疗费用，符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定的，基金按70％核付，不限金额和次数。指定的就医点按照属地原则由社会保障部门指定的一家社会保险定点社区卫生服务机构。???? 其次，在住院方面，近年来东莞市不断调整住院报销待遇，实现了低起付线，高住院报销比例及高封顶线。以2010年为例，最低起付线为300元，最高报销比例可达95%，年度最高支付限额提高到15万元/人年。其中，城乡一体的社会医疗保险制度住院基本医疗费报销比例95%以上属全国最高。???? 再次，在特定门诊方面，为了保障部分居民享受合理的基本卫生服务，东莞市早在2000就制定了特定门诊服务保险制度。特定门诊指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准几经调整后，特定门诊基本医疗费保险年度最高支付限额达到4000元至6万元，社保支付比例75%。???? 1.3社会医疗保险信息化管理程度高???? 东莞市把实现“数字社保”信息化建设作为发展目标，通过充分发挥高科技手段，来增强管理水平，提高服务能力。在业务流程规范上，各项业务实现计算机管理，并建立了数据统计分析系统和个人信息实时查询系统，参保人员个人信息和就医信息统一实行全市联网，实时传递。 通过数字联网也使费用结算便捷，社保机构不仅与市内各镇区定点医疗机构联网，也与广州15家定点医院联网，参保人可以到本镇区、市级以及广州市定点医院择优就诊，医疗费用实行现场结算，实现了医保便民、利民的服务，优化了经办服务。参保人在已联网定点医院住院，持本人身份证和社保卡办理入院及社保登记手续，出院时凭诊断证明