顽固性严重心律失常的治疗.doc

顽固性严重心律失常的治疗 吴书林 　　所谓顽固性严重心律失常是指持续性的恶性心律失常，常可引起明显的血流动力学后果 (如休克、心衰)或直接导致患者死亡。它包括持续性心动过缓性心律失常、有明显血流动力 学 障碍的室上性心动过速(如预激并房颤)、潜在恶性(有预后意义)的室性心律失常(器质性心 脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过速)和恶性室性心律失常(有血流动力学障碍的持 续 性室性心动过速和心室颤动)。对此类患者，应进行有效、合理和及时地治疗，以挽救患者 的生命和提高生活质量。 1　严重的持续性心动过缓性心律失常 　　以病窦综合征(SSS)和高度房室传导 阻滞(AVB)为常见。此类患者临床上出现晕厥、心脏性猝死(SCD)或由于心室率过慢导致血流 动力学后果而引起心绞痛、心衰加重。其治疗方法除纠治病因、诱因外，埋藏永久性人工心 脏起搏器以维持生命所需基本心率为首选的治疗方法。 2　房室旁路前传优势型的预激房颤 　　有恶化为心室颤动的潜在危险。可选用 IA类(普卡胺)、IC类(普鲁帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮)药物静脉推注和维持静滴控制心室率， 部分患者也可能转复为窦性心律。如药物疗效差，应及时采用体表直流电复律治疗以防止病 情恶化。急诊或待心室率控制后择期行射频导管消融术(RFCA)阻断旁路是有效的治疗方法， 手术成功率达95%以上。 3　潜在恶性的室性心律失常 　　治疗应针对基础心脏病和纠正诱因。CAST(cardiac arrhythmia suppression t rial)试验是循证医学的典型范例，其结果给人们以很大的 启示，Ⅰ类药对有心肌梗死史的缺血性心脏病患者并不适应，单纯抑制室性异位搏动也不一 定能降低猝死率。心肌梗死(MI)后室性心律失常应选用β受体阻滞剂。1981年报道的BHAT(b eta-blocker heart attack trial)试验证实普萘洛尔可阻断急性心肌梗死(AMI)急性期后室 性心律失常的增加，其它制剂如美托洛尔、噻吗洛尔和卡维洛尔也能降低MI后病死率，即使 是已合并心力衰竭的患者。1991年欧洲心脏协会提出应放弃使用抑制快速钠通道药物(Ⅰ类) ，建议使用Ⅲ类延长动作电位增加不应期的钾通道阻滞剂的药物如胺碘酮。BASIS(basel an tiarrhythmic study of infarct survival)试验认为小剂量胺碘酮能降低AMI后室性心律失 常发生率及总的病死率。CAMIAT(Canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmi a trial)和EMIAT(European myocardial infarct amiodarone trial)试验同时表明长期应 用胺碘酮能减少患者AMI后猝死及与室性心律失常有关的病死率。CHF STAT(congestive hea rt failure:survival trial of antiarrhythmic therapy)试验证实在有充血性心衰(EF≤4 0%)患者 ，胺碘酮对其伴随的室性心律失常有抑制作用。这些试验均提示胺碘酮对MI后左室EF明显降 低伴有非持续性室速可能有效。SWORD(survival with oral D-sotalol)和DIAMOND(Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide)试验表明，新近研制的钾 通道阻滞剂d-索他洛尔和dofetilide(多非立得)可增加MI后患者病死率。提示单纯型Ⅲ类药 物可能有致心律失常作用，应研制和应用复合型Ⅲ类药物，其典型代表药物azimilide抑制I kr(复极过程中快速激活的钾电流)和Iks(缓慢激活的钾电流)，ALIVE(azimilide post-infa rct survival evaluation)试验将回答以往试验尚未解决的问题。　　综上所述，Ⅰ类药物对有缺血性心脏病和心衰伴室性心律失常的患者并不适合，β受体阻 滞剂对MI后室性心律失常较为合适，胺碘酮对MI后左室EF明显降低患者应考虑选用。 4　恶性室性心律失常 　　其定义为：(1)频率在230/min以上的单形性室速。(2 )心室率逐渐加重的室速，有发展成心室扑动和(或)心室颤动的趋势。(3)室速血流动力学障 碍，出现休克或左心衰竭。(4)多形性室速，发作时伴晕厥。(5)特发性心室扑动和(或)心室 颤动。此类心律失常通常发生于有器质性心脏病患者，如冠状动脉事件，包括急性或陈旧性 MI、急性冠脉供血不足；各种心肌病，包括右室发育不良；长Q-T综合征；各种心脏病所致 的心脏扩大、低心排血量等。非器质性心脏病如特发性室颤(又称Brugada综合征)。抗心律