全国特色教育优秀教师申报表.doc

省 别 编 号 全国特色教育优秀教师 申 报 表 申 请 人： 所在单位： 填表时间： 教育部中国教师发展基金会 制 姓 名 性 别 相 片 民 族 出生年月 籍 贯 政治面貌 毕业院校 学 历 专业技术 职 务 工作单位 邮政编码 通讯地址 办公电话 手机号码 办公传真 电子邮箱 学术团体 任 职 社会兼职 个人简历 受表彰奖励 情况及时间 学术成果（课题研究成果获奖、论文发表、著作出版等情况） 辅导学生参加竞赛的成绩（高中的须填写升入相关高校的成绩） 所在单位 意 见 单位盖章： 年 月 日 上级教育 部门意见 单位盖章： 年 月 日 地（市）级教育部门 意 见 单位盖章： 年 月 日 省级教育 部门意见 单位盖章： 年 月 日 中国教师 发展基金会 审批意见 单位盖章： 年 月 日 报送材料： 地址：北京市西城区西单大木仓胡同35号教育部中国教师发展基金会 邮编：100816 收件人：陈志明 电话：010 手机5