儿科住院病历(心脏科).doc

住 院 病 历 姓名：吴少劼 入院日期：2013年01月08日 09:41 性别：男 记录日期：2013年01月08日 11:30 年龄：3岁1月 家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村 出生地：江苏省盱眙县 家长姓名：吴敏 民族：汉族 家长工作单位：未提供 联系电话 供史者：吴敏（母亲） 主诉：发现心脏杂音三年。 现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流（膜周围8mm回声中断），PG 65.9mmHg”，为求介入治疗收住入院。近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。 既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染”，每年2-4次。7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗，8天后痊愈出院。否认心力衰竭史。否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。 个人史 出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。 喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。 生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。 预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。 家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO2 98% W+ 15kg 一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒症状，呼吸规则，自主体位，抱入病房，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头形正常，头发浓密，无颅骨软化，前囟、颅缝已闭。 眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无眼球斜视，无震颤。 耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液、疖肿，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。 口腔：口腔无异味，唇色正常，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿萌出20枚，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，腭无畸形，咽部无充血，扁桃体I。肿大，无脓性分泌物，咽反射正常。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，未扪及结节，未闻及血管杂音，无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块，无皮下积气。 肺脏： 视诊:腹式呼吸为主，呼吸规则，30次/分，无吸气三凹征。 触诊:双侧呼吸动度对称，触觉语音震颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊:呈清音，两肺对称。 听诊:双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置位于第5肋间左锁骨中线外1cm。 触诊：胸骨左缘第3-4肋间可触及震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置位于第5肋间左锁骨中线外1cm，搏动范围约为2cm。 叩诊：右浊音界位于第4肋间胸骨右缘外约1.5cm处，左浊音界位于第5肋间左乳线外1cm。心脏相对浊音界如下图： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 1.0 II 2.0 1.0 III 3.0 1.5 IV 5.0