胰腺术后并发症预防同与诊治共识解读.ppt

解读《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识》 山东大学齐鲁医院 曾庆东 美国1998-2003年统计资料 279,445例 入院诊断胰腺癌 39,463(14%)手术切除 平均围手术期死亡率5.9% 1998年：7.8% 2003 年：4.6% (P=0.0001) James et al, Ann Surg 2007; Aug, 246: 246–253 德国1454例胰腺手术并发症报道 J GASTROINTEST SURG2 005;9:1080–1087 我国2340 例胰腺手术并发症 主要并发症307例（17 %） 感染9.4 % 上消化道出血( 4.1 %) 肾功能衰竭( 2.5 %) 胰瘘(2.1 %) 肠梗阻(2.1 %) 肝功能衰竭(1.6 %) 胆瘘(1.2 %) 其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等 张群华等，中华医学杂志，2004, 84（3）:214 国际上2005前无一致定义和分级 J Am Coll Surg 2007;204:356–364. 发布《专家共识》的背景—国际上术后并发症定义和分级趋于一致 胰腺术后并发症的定义和分级先后发布 国内文献并发症报道情况（05-10年） 并发症 发生率 胆瘘 0%-10.6% 胰瘘 0%-21.8% 出血 0.8%-13% 胃排空延迟 1.3%-21% 腹腔感染 2%-12% 总并发症 13.6%-49.6% 并发症 报道的文献数 有并发症定义的文献数 胆瘘 25 5 胰瘘 33 15 出血 24 5 胃排空延迟 24 9 腹腔感染 22 7 以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索2005年1月-2010年1月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献71篇，剔除综述、护理、和例数少于20例的文章23篇，可供分析的48篇 为了 促进国内和国际间学术交流 客观评价各医院间术后并发症的现状 客观评价术后并发症的防治措施 提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平 编写 《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识》 《专家共识》涵盖的范畴 胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术 常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘 围手术期：术后30天以内 《专家共识》的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料 胰瘘的定义 术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上 或 存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上 胰瘘的分级 分级依据 A级 B级 C级 临床表现 良好 较好 较差 针对性治疗 无 可能需要 需要 经超声或CT治疗 无 可能需要 需要 术后3周持续引流 否 可能是 是 再次手术 否 否 是 与术后胰瘘相关死亡 无 无 可能有 感染征象 无 有 有 败血症 无 无 有 再次入院 否 是/否 是/否 注： 适用于术中放置引流的患者 分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定 胰瘘分级的合理性—证据之一 123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3% Ann Surg 2007;245: 443–451 胰瘘分级的合理性—证据之二 胰瘘的预防 术前预防 改善营养不良、纠正肝损 术中预防 重视消化道重建的质量 术后预防 维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（≥9 g/L）和血清白蛋白浓度（≥30 g/L） 给予肠外营养，纠正负氮平衡 使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌 胰瘘的治疗 非手术治疗：绝大多数患者(A、B级)可治愈 引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管 控制感染 饮食控制和营养支持 维持水电解质平衡 生长抑素减少胰腺外分泌 手术治疗：引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者 重置引流、控制感染 根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术 生长抑素在防治胰瘘中的价值-循证医学资料 5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果 3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率 2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。 生长抑素对高危患者胰漏的预防作用-卫生经济学分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4):546-57 危险因素： 胰腺质地软、胰管细 乳头、十二指肠、囊性肿瘤 失血量大 227例Whipple，55%有