病历书写规范课件演示.ppt

14.临床路径表单。 15.门诊记录。 16.外院资料。 17.医患道德责任书。 18.住院病历质量评估表。 注释：住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。 * 运行病历参考排列顺序 1．体温单（按日期顺序逆排）。 2．医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。 3．住院通知单。 4．入院记录（再次或多次入院记录）。 5．连续病程记录（按时间顺序排）。 (1)首次病程记录。 (2)日常病程记录、上级医师查房记录。 (3)术前小结、术前讨论记录等。 (4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。 * (5)手术记录。 (6)术后首次病程记录及术后病程记录。 (7)抢救记录、疑难病例讨论记录。 (8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。 (9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。 6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。 (1)一般患者。 ①糖尿病血糖观察表。 ②放（化）疗观察表，放疗治疗表。 ③医保特殊检查、特殊治疗审批表。 ④特殊药物治疗记录等。 ⑤会诊记录（按日期排序）。 ⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。 * (2)产科患者。 ①产程观察记录表。 ②产程图、产后记录等。 ③医保特殊检查、特殊治疗审批表。 ④特殊药物治疗记录等。 ⑤会诊记录（按日期排序）。 ⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。 * 7．检查报告单。 (1)放射科报告单。 (2)功能科报告单。 (3)内窥镜报告单。 (4)病理报告单。 (5)其他报告单。 (6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。 要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。 8．输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排）。 9．护理记录：病重（病危）护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。 * 10．ICU监护记录。 11．新生儿记录。 12．门诊记录。 13．外院资料。 14．病历首页。 15．医患道德责任书。 16.住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）。 * 谢谢 * 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。 注意：病程记录中详细记录：体温 呼吸 脉搏 血压，不能直接生命体征平稳、遵医嘱、治疗同前。病程中详细记录医嘱内容。 * 遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括： (1)下达出院医嘱人员姓名、职称。 (2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 (3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 (4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。 要求出院患者要有告知事宜，同时要求患者签字。 * 出院当日记录 2011年4月25日 8：30 今日××主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入睡困难，查体：体温38.1℃，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。今日患者要求出院，××主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续××药物抗感染、××药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。××主治医师指示，患者今日办理出院手续。 * 注意： 1、会诊病程：记录请会诊原因、被邀科室、会诊意见执行情况。 2、输血病