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江夏区政务服务中心食药监窗口 【餐饮服务许可单位名称变更】 申 报 材 料 示 范 文 本 二〇一五年六月十八日 二 级 目 录 序号 文 件 名 称 份数 页数 1 餐饮服务许可单位名称变更一次性告知书 1 1 2 申报资料示范文本 （1） 《餐饮服务许可申请书》 1 4 （2） 《名称变更核准通知书》或者变更后的《营业执照》正本 1 1 （3） 原《餐饮服务许可证》 1 1 （4） 一次性告知书 申 请 人： 武汉市江夏区XXX餐厅 申请日期： XX年XX月XX日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式一份。申请人 武汉市江夏区XXX餐厅（店名） 地址 武汉市江夏区XX街XX号 经济性质 个体或其他 固定资产(万元) XX 电话 027-8181XXXX 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 XXX 法定代表人手机 X X X 负责人 XXX 负责人手机 XXX 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 XX 应体检人数 XX 就餐座位数 XX 加工经营场所面积 XX 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；√□其他： 变更单位名称 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 序号 名称 数量 位置 备注 1. 冰柜 X台 操作间 2. 水池 X个 操作间 3. 消毒柜 X台 洗消间 4. 灭蝇灯 X个 餐厅入口处 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 单位名称或店名 法定代表人（负责人或业主）（签字）： XXX XX年 XX 月 XX 日 原餐饮服务许可证 委托书 委托人： 性别: 身份证号: 被委托人: 性别: 身份证号: 本人工作繁忙,不能亲自办理《餐饮服务许可证》的相关手续,特委托__________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人: 　　 年 月 日 被委托人身份证复印件