手术室第三周期医院评审迎接策略方案课件.ppt

主 要 内 容 等级医院评审概述 等级医院评审标准—护理部分 体会 评审检查方法： 等级医院评审概述 现场评价从病人体验的，看其得到的服务 从医者做到的，查其知道的规范 从基层的实际，评医院职能管理 评审尽可能用要素（数据和事实等）“说话” 努力减少人为因素对评审过程与结果公正性的影响 护理管理与质量持续改进标准 五项（30条） 确立护理管理组织体系 （4条） 护理人力资源管理 （5条） 临床护理质量管理与改进 （12条） 护理安全管理 （6条） 特殊护理单元质量管理与监测 （3条） 核心条款2条 ★ 护理管理与质量持续改进标准 追踪检查案例 优质护理服务管理 案例描述 评审标准要求医院依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。 检查方法 （一）采样地点 医院相关部门如：院长办公室、护理部、人力资源部、后勤部、财务处和临床科室 （二）采样内容 病区实施责任制整体护理分工模式，以病人为中心合理弹性排班，责任护士全面履行职责，依据患者不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制，绩效考核与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 （三）具体方法 临床科室现场查看： 1、实施责任制护理工作模式，责任护士全面履行指责，落实基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作。 2、合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。 3、查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。 4、访谈护士对绩效考核知晓及满意度。 5、访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源主管。 6、查看院长办公会记录。 7、现场查看后勤部门的保障制度。 对应评审条款 4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1 追踪检查案例 护理人力配置 案例描述 评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。 检查方法 （一）采样地点 重症监护病房如ICU、CCU、NICU；病房：手术科室，如神经外科、骨科、普通外科；非手术科室：如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室等。 （二）采样内容 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。一般情况下病房护理人员总数与实际床位比为0.4：1。 （三）具体方法 临床现场查看病房编制数、实际收治患者数、病房护士配备总数、当日护士数，查看医院医疗工作量月报表、床位分布表、护士执业证书。 对应评审条款 2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3 追踪检查案例 手术室《手术安全核查》 案例描述 评审标准要求医院手术室执行《手术安全核查》制度，手术医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、手术术式用物等相关信息进行严格核查。 检查方法 （一）采样地点医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。 （二）采样内容对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。 （三）具体方法1.从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。2.选择几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等）查看手术患者交接及核查情况。（1）查看接送手术患者交接过程、交接内容；（2）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。3.访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓 对应评审条款 3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 5.5.1.3.1 追踪检查案例 手卫生管理 案例描述 手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。 检查方法 （一）采样地