医学信息学论文——病案应该这样管讲解材料.ppt

* 病案应该这样管 入院记录 * 病案应该这样管 病程 记录 * 病案应该这样管 首次 病程记录 * 病案应该这样管 24小时 入出院病人系统 * 病案应该这样管 出院小结和 出院医嘱系统 * 病案应该这样管 医生在电子病历中 申请会诊 * 病案应该这样管 填写手术申请 * 病案应该这样管 已下达的手术申请单 * 病案应该这样管 手术申请提交后 传到 手麻排班系统 * 病案应该这样管 检查化验申请系统 * 病案应该这样管 北京电子病历的发展方向 北京市已确定推进电子病历工作的主要任务和进度，即将构建起市、区县和医院三级平台整体建设框架，实现互联互通、信息共享。 医院内部“信息孤岛”将逐步消除 推进立法保护患者隐私和信息安全 * 病案应该这样管 病案质量监控 目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等方面提出的质量要求。 是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。 质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。 * 病案应该这样管 * 病案应该这样管 在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量监控。 病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法之一，但不是唯一的方法。 医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方面。 * 病案应该这样管 传统的病案质量控制主要由病案科承担，涉及病案的完整性和及时性。 在过去的20年间，为加强病案书写质量管理，医院建立了病案的终末质量监控。 病案终末质量监控是事后监控，为了能对医疗缺陷给予及时纠正，监控环节前移便开展了环节质量监控（运行病历质控）。 * * 病案应该这样管 运行病历质控重点 病人基本信息的准确性与一致性 病历书写的规范性和时效性，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录等。 * 病案应该这样管 准终末病历质控重点 首次病程记录中拟诊讨论要结合患者病情展开 拟诊讨论结合病情提出最佳治疗方法 三级医师查房有实质性内容 病程记录内容按时限要求完成等 * 病案应该这样管 终末病历质控重点 首页病人基本信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范、有无遗漏等。 三级医师查房等核心制度在病案中的体现 医患沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性。 手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等。 医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性。 出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、如何康复、何时复诊及注意事项等。 * 病案应该这样管 北京协和医院为实现患者安全目标，尝试了“大质控”的管理模式。 把医疗质量监控划分为三大领域，制度管理，流程管理，绩效管理。 医务处质量控制小组将医疗质量分为6大块进行日常监管：手术科室，非手术科室，医技科室，急诊和ICU，运行病历和医患纠纷。 * 病案应该这样管 重点讨论病历质量监控 运行病历质控由医务处质控人员负责，终末病历质控由病案科质控人员完成。 运行病历质控采用定期到全院各病房检查的方式进行。 监控内容主要以缺项检查为主，除病历书写基本要求外，重点检查病历病历完成的及时性完整性。 * 病案应该这样管 检查案例 检查项目：死亡病例讨论 检查方法：抽调1个季度全院78例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。 检查结果：78例死亡病例涉及21个临床科室，病 历中缺死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整45例，缺33例。 * 病案应该这样管 病历学术质量检查 妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份 于**（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。 俞**（2份）: 字迹工整，化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等。 李**（3份）,黎**（1份）: 完整无明显说缺陷。 单**（4份）: 字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右。错误。化疗病程记录详细及时，分表缺无缺漏。 王**（2份）: 病历完整，现病史记录详细，思路思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。 * 病案应该这样管 病历学术质量检查 绒癌组（冯**），2月共检查病历23份，与上月比较: 优点：