(三)湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级).doc

（三）湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级) 评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 1 机构管理 130 1.1依法执业 25 1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 4 ①《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 ②未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称 ③问卷考核院领导班子、有关职能科室负责人、部分科主任、护士长(共10人)对相关卫生法律、法规的知晓情况 ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录 ②实地查看 ③组织考试 ①未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分 ②名称不符合规范扣1分 ③及格率＜60%扣2分；及格率60~69%扣1.5分；及格率70~79%扣1分；及格率80~89%扣0.5分。 1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章 3 ①医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《》②了解医务人员有无违法、违规现象 ①查资料和相关记录 ②查资料及人员访问 ①未提供汇编扣1.5分；少1次培训记录扣1.5分 ②有1例违法、违规现象扣1分 1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 4 ①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求。 ②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业资格证书》。医生、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续 ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员 ①1个诊疗科目与核准文件不符合扣2分 ②使用1名非卫生技术人员扣2分 1.1.4依照《母婴保健法》提供母婴保健技术服务 4 开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在规定的时间内审核校验 依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务 ①查看相关文件，同时抽查至少10名从业人员 ②现场查看，抽查各项工作开展记录。 ①一项未经批准扣2分，1名从业人员无相关合格证书扣1分，未及时校验扣0.5分 ②每缺一项专项技术服务扣1分。 1.1.5专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 2 ①各专业技术岗位任职符合准入规定 ②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外） ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员 ①1个岗位不符合规定扣2分 ②1名超范围执业扣1分 1.1.6加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗保健服务 5 ①床位数≥50张，妇产科、儿科床位相加≥医院总床位数70% ②保健科室：设有2个以上一级科目 ③医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室），各科室具备开展正常工作的条件和设备 ①查统计报表和医院文件 ②③实地查看科室设置 ①1项不达标扣2分 ②③缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分 1.1.7建立健全各项规章制度和岗位责任制 3 ①健全各项规章制度 ②实行岗位责任制 ③职能部门负责人知晓相关制度 ①查医院制度汇编 ②查阅岗位责任制文件 ③随机抽查5名职能部门负责人 ①无规章制度或不健全扣1分 ②未实行岗位责任制扣0.5分 ③1人对制度或职责不知晓扣0.5分 1.2组织机构和管理 14 1.2.1组织机构设置合理，能满足各项管理工作需要 5 ①管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务公开及财务公开制度，院领导分工明确 ②医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工 ③行政后勤人员占职工人数的比例≤20% ①查看相关文件和会议资料。 ②③查阅相关资料。 ①管理组织不健全扣0.5分；未定期召开职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策或未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分 ②缺1个职能部门扣1分； ③超出比例1%扣0.5分。 1.2．2实行院长负责制，院级领导将主要精力用于妇幼保健管理工作。 5 ①实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会进行考核 ②院领导定期进行行政查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每月不少于1次，并有相应记录 ③有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务 ④院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度≥1次，并解决实际问题 ⑤院主要负责人经常下基层督导，