第十一章 颅内压增高病人的护理推荐.ppt

护理诊断 头痛 与颅内压增高有关。 体温过高 与体温调节中枢紊乱有关。 思维过程改变 与颅内压增高有关。 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、 长期不能进食有关。 清理呼吸道无效 与意识障碍有关。 潜在并发症：脑疝 * 33 护理措施 （一）非手术治疗的护理 1、体位:抬高床头15-30°，以利静脉回流。 2、给氧:持续或间断吸氧，收缩脑血管，降低脑血流。 3、饮食与补液:控制液体入量＜2000ml/d，保持尿量不少于600ml/d。神志清醒给普通饮食，但需适当限盐。 4、生活护理:适当保护病人，避免外伤 * 33 （二）病情观察:意识、生命体征、瞳孔。有条件监测颅内压症状护理 * 33 （三）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息:避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。 2、保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；舌后坠可托起下颌或放置口咽通气道；防止颈部过曲、过伸或扭曲；意识不清及咳痰困难应早期气管切开；定时翻身拍背。 3、避免剧烈咳嗽和便秘:避免并及时治疗感冒、咳嗽； 4、鼓励多吃蔬菜水果并给缓泻剂防止便秘。有便秘可用开塞露或低压小量灌肠，禁忌高压灌肠。 5、协助医师及时控制癫痫发作:定时定量给抗癫癇药。 * 33 （四）用药护理 1、脱水药物：20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时。 速尿20-40mg，口服、静脉或肌内注射，每日2-4次。注意电解质紊乱。 脱水期间记录24小时出入量。 防止颅内压反跳，按医嘱定时、反复给药，停药前逐渐减量或延长间隔时间。 * 33 2、激素治疗的护理 地塞米松5-10mg，静脉或肌注 氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次 泼尼松5-10mg口服，每日1-3次 激素引起消化道应激性溃疡出血、增加感染机会，应加强观察及护理。 * 33 （五）辅助过度换气的护理 PaO2 12-13.33kPa(90-100mmHg) PaCO2 3.33-4.0kPa(25-30mmHg) 过度换气副作用是脑血流减少。 * 33 （六）冬眠低温治疗 当体温降至30℃，脑代谢降低50%，脑脊液CSF压力降低56%； 体温每下降1℃，脑血流减少6.7%，脑脊液CSF压力降低5.5%； 低温提高ATP含量及腺苷酸激酶活性。 * 33 （1）适应症: 中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤 脑血管病变所致脑缺氧、鞍区及脑室内术后高热 自主神经功能紊乱 各种原因严重脑水肿致颅内压居高不降。 （2）禁忌症: 全身衰竭、休克、年老、幼儿 严重心血管功能不良。 * 33 （3）冬眠低温治疗的护理 环境准备 降温方法: 先冬眠后低温:先用冬眠Ⅰ号或Ⅱ号，待病人御寒反应消失进入昏睡状态后方可物理降温。 增强冬眠效果、减轻寒战，可加苯巴比妥或水合氯醛。 物理降温:头戴冰帽，颈A、腋A、肱A、股A置冰袋；降低室温、减少被盖、体表冰毯或冰水浴巾。 降温速度1℃/h，肛温32-34℃，腋温31-33℃。体温过低诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症。 冬眠药最好静滴。 * 33 严密观察病情: 治疗前后对比观察生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病征。 若P＞100次/分，收缩压＜13.3kPa(100mmHg)，呼吸减少或不规则，应停止冬眠或更换药物。 饮食: 每日液体入量不宜超过1500ml，根据意识状态、胃肠功能确定饮食种类。 鼻饲温度应与体温一致。 低温肠蠕动减弱，应观察有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血，防止返流和误吸。 * 33 预防并发症: 肺部并发症:保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，雾化。 低血压:低温心排出量减少，冬眠周围血管阻力降低→低血压，搬动病人或翻身时动作轻稳、缓慢，以防体位性低血压。 冻伤:冰袋外加布套，观察肢端血循环，定时按摩。 其他:防止压疮、保护眼睛。 缓慢复温: 冬眠低温2-3天。 复温先停降温，后逐步减少冬眠药剂量至停用。 自然复温，不可过快，以免颅内压反跳。 * 33 （七）脑室引流的护理 1、观察引流是否通畅 2、观察引流量、颜色 3、引流速度的调控 4、引流中的故障及处理 5、术后并发症的监护 6、引流管的拔除 * 33 10、症状护理 高热:有效降温。 头痛:禁用吗啡、度冷丁。避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏、低头弯腰及用力活动。 躁动:切忌强制约束。 呕吐:及时清理防止误吸，观察记录。 * 33 11、病情观察 （1）意识状态:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 （2）生命体征 （3）瞳孔变化 （4）头痛、呕吐 （5）颅内压监护 * 33 GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。