粘液水肿性昏迷推荐.ppt

【低血糖治疗】 静脉输注10%~25%葡萄糖液 【糖皮质激素治疗】 应激剂量：氢化可的松100mg IV q8h。 * 低血压治疗：多巴胺3~5 ?g·Kg-1·min-1. 心力衰竭治疗： 1、毒毛旋花子素：K0.125~0.25mg IV 2、速尿 :20mg~40mg IV 3、ACEI * 低钠血症治疗： 1、先速尿：20mg~40mg IV 2、3%~10%盐水 3、防止肺水肿 4、注意补充钾盐及B族维生素 * 麻痹性肠梗阻： 胃肠减压、肛管排气 抗感染治疗 ： 感染为昏迷诱因，初始经验性用药，而后给以药敏试验指导用药 * 治疗注意—— 1、抢救昏迷时 T3orT4应大剂量——必须首先满足与TBG之结合，使之饱和，游离T4才可发挥作用 2、老年人剂量应偏低，妊娠则加大剂量 3、维持剂量为保持TSH正常的最小量。平均为T4100~125 ?g/日，初始甲减治疗量不宜太大25~50 ?g/日，每4周加25 ?g/日，逐渐达到维持量。 4、初始大剂量易于诱发心衰、心律失常 * 粘液水肿性昏迷Myxedema ComaQuintessence11 粘液性水肿 甲状腺激素缺乏以致 机体代谢及 各系统功能低下而引起的 临床综合症 * 病因 一、原发性——甲状腺自身病变所致，占96% A、放射性碘、甲状腺大部切除、抗甲状腺药物 B、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维侵袭性甲状腺炎、先天性甲状腺激素合成障碍、先天性甲状腺缺如、舌甲状腺、甲状腺转移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲状腺肿药物 * 二、继发性——垂体病变所致，较原发性者少见 垂体肿瘤 席汉氏病 垂体卒中 垂体手术 垂体放疗 非肿瘤性选择性TSH缺乏 * 三、第三性——下丘脑病变，罕见 促甲状腺素释放激素减少 蝶鞍上肿瘤 先天性TRH缺乏 * 四、末梢抵抗 受体缺乏 T3或T4与受体结合障碍 受体后缺陷 * 粘液性水肿的一般临床表现 表情淡漠、反应迟钝、思睡、畏寒、动作迟缓 皮肤粘膜：苍白或蜡黄、粗糙、毛发稀疏、皮肤非可凹性浮肿、干燥多屑 头面：眼睑浮肿、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌阔 胸部：心界扩大、心音低远、心动过缓、胸腔积液 * 粘液水肿的一般临床表现 腹部：腹胀、肠鸣弱、肝大 四肢：肌肉疼痛、无力、痉挛、肌肉肥大、关节肿胀 神经：智力、注意力、记忆力减退、感觉异常、麻木 生殖：阳痿或月经失调 * 粘液性水肿特殊表现 阻塞性睡眠呼吸暂停 贫血 心包积液 腹水 * 实验室检查 1、TT4??、FT4?;T3?,rT3?;T3摄取?，吸I ?. 2、TSH?（原发） 3、TC ?、TG ?、LDLc ? 4、糖耐量曲线低平 心电图：心动过缓、肢导低电压 超声心动图：心包积液、心肌收缩减弱 * 诊断注意点 一、 TSH?——原发性 TSH ?——继发性或第三性 二、TRH兴奋试验阳性——下丘脑 TRH兴奋试验阴性——垂体 三、自身免疫性疾病的重叠 特发性原发性甲减 桥本氏病甲减 二者均可与甲旁减、糖尿病、阿狄森氏病、类风湿病、慢性肝炎等相伴发生 * 粘液性水肿的严重合并症 粘液水肿性心肌病 粘液水肿昏迷 * 基本诱因 肺感染 严重创伤 心力衰竭 手术 麻醉药、安眠药、镇静剂、 寒冷 * 昏迷发生基于甲减+诱因 甲状腺功能低下加重了 低代谢 低体温（低代谢、产热不足） 低血压（与儿茶酚胺互增作用?） 低通气（中枢兴奋性?，呼吸肌功能?气道不畅） 低血钠（总体水增加、ADH ?，饮水抑制作用? 肾血流量减少，肾小球滤过率下降） 低心排（ T3、T4?致磷酸肌酸?） * 低通气——低氧血症、CO2 潴留 低钠血症——脑水肿 低血糖——中枢功能抑制 贫血——携氧能力降低 * 粘液性水肿昏迷表现为 严重意识障碍——从淡漠昏睡直至昏迷 低血压甚至休克，但脉率不快 低体温——80%以上有此特点，＜36℃甚至可达30 ℃ 浅慢呼吸 心动过缓 * 粘液性水肿的固有体征 蜡黄肤色，非可凹性浮肿 皮肤干燥多屑 发稀、唇厚、鼻阔 心脏扩大 腹部膨隆（麻痹性肠梗阻、巨结肠） * 实验室检查 低血糖、低血钠、低氧血症、高碳酸血症。 EKG——肢导联低电压，窦性心动过缓 * 诊断注意点 病史不清——未获诊断、治疗史不清——仔细问诊 体检粗略，忽视甲减证据 确定性证据： T3、T4 、TSH，难以迅速获得 。 以临床表现和体检为重点基本证据 * 鉴别诊断 1、肺脑综合征 2、心力衰竭 3、低血糖 4、低血钠 5、SES（sick euthyroid syndrome) * 肺脑综合症/粘液水肿昏迷 共同点：1、PaCO2↑，PaO2↓ 2、浮肿 鉴别点：1、COPD往史 2、