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糖尿病自主神经病变 汤正义 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 瑞金医院糖尿病足病中心 上海市内分泌代谢病临床医学中心 * 糖尿病相关死亡危险因素 自主神经病变严重程度，决定了病人总的预后 * DAN危害大而面广，然研究少 尽管DAN严重影响生存率及生活质量，但是相较于其他糖尿病（DM）并发症，我们对DAN仍然知之甚少1 DAN可影响整个自主神经系统，而几乎所有器官都是由自主神经系统的感觉、血管运动、内脏运动神经纤维支配，故心血管，胃肠，泌尿和生殖等多个系统均可发生病变1 其中心血管自主神经病变危害最大，会引起无痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡的风险预测因子（A级证据） 2 1. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93. 2. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239. 3. Kempler P et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul 11. doi; 10.1002/dmrr.1223. 糖尿病自主神经病变 心血管自主神经病变2 患病率：35%长期1型DM患者和65%长期2型DM患者 胃肠道自主神经病变3 食管传输延迟见于~50%长期DM患者 胃轻瘫影响约30~50%长期DM患者 便秘影响约60%长期DM患者 膀胱功能障碍3 患病率：43~87%1型DM患者和25%2型DM患者 勃起功能障碍3 见于35~90%以上DM男性患者 4 * 心脏自主神经病变 糖尿病中最容易被忽视严重并发症，就是心脏自主神经病变！ 无痛性心肌梗塞与心绞痛 增加糖尿病所有原因死亡率 AARON I. VINIK, Diabetes Care 26:1553–1579, 2003 1.96（95% CI：1.53-2.51，P0.001） * 糖尿病所有原因死亡率 Ewing et al. Ewing et al. Jermendy et al. Sampson et al. Chen et al. OBrien et al. Sawicki et al. Sawicki et al. Orehard et al. Rathmann et al. Hathmann et al. Hathaway et al. Navarro et al. Veglio et al. Gerritsen et al. Toyry et al. POOLED 显著增加死亡风险 2.14（95% CI：1.83-2.51，P0.0001） 0 1 10 100 Log 相对风险 Aaron IV et al. Diabetes Care. 2003;26(5):1553-79. * ACCORD：伴发DCAN的患者相对未伴发DCAN的患者，CVD死亡率升高 平均3.5年随访中，基线伴发DCAN病例的CVD死亡率为不伴发DCAN病例的1.94~2.95倍（P ≤0.008） 诊断标准* HR (95% CI) P 1 1.94 (1.20-3.12) 0.007 2 2.62 (1.40-4.91) 0.003 3 2.95 (1.33-6.53) 0.008 Pop-Busui R et al. Diabetes Care. 2010;33(7):1578-84. 分析所用的3种DCAN定义略有不同： 1.全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）最低四分位值（7.815ms）、QT指数最高四分位值（104.32%） 2.SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值 3.SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值、已发生糖尿病周围神经病变 0 1 2 3 4 5 6 7 伴发DCAN的CVD死亡率升高 不伴发DCAN的CVD死亡率降低 7 * 心脏自主神经病变的发生率 有64.0%（208/325）的2型糖尿病患者有心血管自主神经功能不全，39.4%（128/325）的患者确诊为CAN，其中又有9.2%（30/325）病情严重 凌丹芸，汤正义等. 中华内科杂志, 2006,45:815-819 * 心血管自主神经病变的临床表现 静息时心动过速 静息时患者心率多在90~100次/分，不受呼吸、体位改变和运动的影响，是糖