经皮中心静脉置管术基础与临床推荐.ppt

* 1.技术要点 病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45° 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20 °~30 °（Dutty , 1949）或10 ° ~15 °（Hohn , 1966） * 表 13 经皮股骨静脉穿刺置管优缺点 优 点 缺 点 操作较简单 置管经路长、血栓发生率较高、并发症发生率高（导管错位、误穿动脉和出血、污染和感染） 无气胸并发症 管理不方便 * 2.适应症 成人、儿童、婴幼儿、新生儿均可选用 推荐用于婴儿、新生儿中央线导管或中心静脉置管 一次性或短期（数天）中央线导管、介入治疗 锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径 * 五 、小儿PCVC * 1 穿刺静脉及进路的选择 适用于成人的各种进路均可用于小儿 新生儿（极低体重新生儿）推荐PICC 新生儿亦可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺 婴儿（小婴儿）：PICC、颈内静脉穿刺（尤其低位后路）均可选择 婴儿和儿童：各种途径均可选用 * 2 穿刺置管技术要点 推荐Seldinger 技术 严格选用适合于不同年龄段小儿的穿刺针（细短）和导管 * 表12 小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率 年龄 例数 成功例数 成功率（%） 2~12个月 20 17 85 1~3岁 15 14 93.4 4~6岁 22 22 100 7~14岁 33 33 100 合计 90 86 95.6 谭冠先等，中华麻醉学杂志，1989 * 六、PCVC穿刺静脉及进路的选择 * 1.穿刺途径及进路选择原则 应用中心静脉导管的目的 病人情况、体格、病情、配合程度及其他情况 术者自身的训练和经验 拟选穿刺途径的特点（成功率高、并发症少、便于管理等） * 病人需要行中心静脉插管 明确中心静脉插管的目的 最佳的穿刺静脉及进路 我是否掌握这种最佳进路 病人是否适宜采用这种途径和进路 另选择替代途径 确定采用最佳穿刺途径 另选择自己最熟悉的途径 不适宜 适宜 掌握 不掌握 图37 选择穿刺途径及进路的策略 * 七、插管深度及导管头端位置的判断 * 1.导管尖端最适宜位置 上腔（或下腔）静脉内，右心房口外约2cm处。 上腔静脉的下1/3段 * 2.导管放置深度的估计 穿刺途径 导管放置深度 右锁骨下静脉 颈内静脉 左锁骨下静脉 左颈内静脉 以上穿刺途径 股静脉 上肢静脉 13~16cm（成人） 13~16cm（成人) 15~20cm（成人） 15~20cm（成人） 穿刺点至右胸锁关节上缘距离+胸锁关节至第2肋间距离；穿刺点至右胸锁关节上缘距离+4~6cm 穿刺点至剑突下距离 穿刺点至右第2肋间距离 * 中心静脉导管头端位置的确定方法 确定方法 准确度 按体表标志测量插管长度 ++ 按公式计算插管长度 + X线透视或摄片 +++ 心电图 + 超声心动图 + 观察测压水柱波动 + 观察不同体位（平卧与斜卧）与CVP数值变化关系 + * 八、PCVC的安全问题 * 1.PCVC主要并发症(表14 ) 穿刺并发症 置管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 空气栓塞 导丝断裂 其它组织器官损伤 * 2.意外及并发症发生主要原因 解剖学因素：静脉与动脉及胸膜顶等组织器官部近等 病人因素：肥胖、躁动不合作，肺气肿等 医师因素： ▲缺乏或不熟悉解剖知识 ▲缺少专门训练 ▲ 临床实践经验不足 ▲ 静脉或进路选择不当 ▲不按规范操作 * 3. PCVC意外及并发症的预防 熟悉相关解剖学知识 掌握PCVC适应症 正确选择穿刺进路 使用先进器材 按规范操作 加强术后观察、护理 * 结语 PCVC技术在临床应用范围从围术期﹑危重医学扩展到化疗﹑肾透﹑介入治疗等。 婴儿﹑儿童和新生儿应用PCVC或中央线技术在扩大，应特别预防气胸等严重并发症。 施行PCVC技术前应做好术前准备﹑病人评估和术后管理。 提高PCVC的一