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对待问题，最关键的是我们的“态度”和“理解力”。当碰到问题时，应投入我们真诚的努力，冷静地思考问题的症结，积极地寻求解决问题的方法。 问题就会迎刃而解 * * 步骤一：组成一个小组 根源分析小组成员4人 神经科病房护士长1人 神经科病房相关护士/医生若干 病人、家属（本病人及同房间） * 步骤二：情景简述 患者因坠床而发生左股骨颈骨折，行手术 对病人造成伤害 * 步骤三：事件相关资料收集 临床意外事件分析报告 事件有关护理记录单及医疗病史记录 当事人就此事件书写有关资料 -要多了解重视事件过程 访谈有关人员并记录 神经科病人护理操作指南相关部分 检查病床安全性 * 步骤四：分析资料 画出流程图，分析事件经过，从中寻找时间原因 * 护士为患者做会阴护理，因患者吵闹厉害最后一步用毛巾擦拭请家保姆等患者安静后，协助完成。 护士拉起床栏离开病 房。 患者安静后保姆为患者擦洗会阴部，未拉上床一侧的床栏，至另一侧放置毛巾等物品，致患者从未拉上床栏的一侧坠落。 家属告知护士，护士及时通报护士长和医生并赶往患者床边观察。 医生检查患者，开出CT检查申请单，护士随同送患者做CT检查。 CT检查报告显示：患者左股骨有骨折现象，需做手术。 8:30 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30 * 步骤五：识别直接原因 与此事件有关的护理程序是否完善 护士是否按护理程序执行操作 护士执行该项操作时平时是怎么做的 流程中哪一步与促成事件有关 预防步骤失误的措施有哪些 将事件发生后所发生影响降至最低的措施哪些 * 步骤六：列出事件的直接原因 住院患者分级护理标准 晨间护理标准 会阴护理标准 护士执行会阴护理方法 告之家属照看卧床病人须知 发生坠床后应急措施 * 步骤七：得出初步结论 护士对病人家属做入院须知时、当时保姆不在，沟通不到位 护士执行会阴护理操作时，保姆在照看患者，家属不在。因有干扰因素（患者吵闹厉害）未按护理程序全部做完，护理不全。 保姆照看患者离床一侧未拉床栏，照看不佳 * 步骤八：针对直接原因及时介入措施 修订预防患者坠床措施 做好患者陪人预防患者坠床的宣教，警示并告之该内容延续至每一位照看人员 建立合作性护理操作标准 * 步骤九：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统因素- 》环境设备管理 》人力资源系统 》资料管理系统 》组织领导及沟通系统 * 步骤十：从系统中护士选出根本原因 如果护士不按护理程序完成全部操作的原因不存在时，患者还会坠床吗 如果护士不按护理程序完成全部操作的原因被矫正或排除，患者还会坠床吗 如果矫正或排除护士不按护理程序完成全部操作的原因后，患者还会坠床吗 * 步骤十：从系统中病人选出根本原因 当保姆不拉床栏的原因不存在时，患者还会坠床吗 当保姆不拉床栏的原因被矫正或排除，患者还会坠床吗 当矫正或排除保姆不拉床栏的原因后，患者还会坠床吗 * 步骤十一：找出降低风险策略 强化医患有效沟通 强调进行护理程序完整性 照看病人离床时一定要拉上床栏 落实宣传坠床重要性，病房内放置预防坠床提示标志 * 步骤十二：设计行动方案 合作性护理操作流程(重要) 列出每项操作流程安全环节点 入院安全手册宣教后家属确认 床边安全警示标志 * 案例1：压疮 2009年03月15日，王护士值小夜班， 3床, 李xx右侧臀部有疖子，由于王护士工作粗心大意，不知道病人情况，只给病人翻身，不注意细节各处受压部位检查，因此，到大夜班张护士接班时发现李xx右臀部擦伤破溃，表面有分泌物。 不明确 疖子破溃还是其他范围 * 分析原因：1、工作责任心不强，粗心大意。2、未卧床病人翻身，细节护理不到位，不注意全身检查，措施不到位。3、交接班制度执行不严格。 防范措施：1、严格交接班制度落实，严格分级护理制度落实，不能流于形式。2、加强护士工作责任心，培养严谨的工作作风。3、护士长加强质控力度，经常督促检查，避免类似事件发生。 * 分析原因 交接班流程执行的是否正确? 给卧床病人翻身的操作是否正确? 平时又是怎样执行的？ 而不是 》工作责任心不强，粗心大意 》细节护理不到位措施不到位 》交接班制度执行不严格 * 案例2:压疮 事件经过摘要2009.04.19大夜班护士接班时发现监4床卢xx右侧后背部有2个（0.5Ⅹ1cm2 0.5Ⅹ2cm2）小水泡，周围皮肤深红色改变，小夜班护士是王护士。 不明确 小夜班接班时是否有 * 分析原因：1、当班护士未严格按分级护理制度按时进行皮肤护理、翻身。2、翻身时未注意床单平整，使其长时