缺血性脑梗死诊疗流程(新)推荐.ppt

深静脉血栓和肺栓塞的预防 脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死性肺栓塞。 1、在没有使用肝素预防的情况下，50%的急性脑卒中病人会在2周内发现DVT。 2、形成DVT的高峰时段是发病后1周内。 3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的13～25%。 4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后2～4周。 * 药物和机械方法均有利于防止DVT。 →普通肝素 →低分子肝素 →弹力袜 →间歇充气加压装置 * 联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000U q8h～q12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。 1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间，目前尚不明确。 2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后2～4周或直到病人能够完全活动。 * 当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（35~45%），并且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高。 * 脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警惕肺栓塞。 2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。 3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。 4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管CTA检查。 5、如无法行肺血管CTA，可行通气和灌流扫描。 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA供血区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。 * 脑梗死急性期应用阿司匹林显著降低卒中复发率和死亡率 复发性缺 血性卒中 2.3% 二次卒中 和死亡 9.1% 1.0% 0.8% 出血性卒中 0 8 6 10 4 2 阿司匹林组 安慰剂组 发生率（％） n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49 8.2% 1.6% P 0.000001 0.001 0.07 * III 高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 代谢综合症、持续吸烟） 氯吡格雷 II 中危 其他缺血性卒中或TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 I 低危 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林 IV 极高危 阿司匹林 + 氯吡格雷 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗 * 中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10) 临床描述 危险分层 启动他汀 的LDL-C 他汀治 疗方案 LDL-C 目标值 缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 立即启动 强化 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据 2.1mmol/L (80mg/dl) 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） 2.6mmol/L (100mg/dl) 标准 2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 40% 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 新 新 * 房颤与卒中的发生 房颤（AF）是最常见的心律失常 1%的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高 75岁以上的患者，患病率10% 房颤升高卒中卒中风险达5倍 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂 对死亡率或血管性死亡没有影响 ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22% 氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OA