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慢性乙肝的抗病毒治疗 1、肝功能较好，无并发症的乙型肝炎肝硬化者 HBeAg阳性治疗指证：HBV-DNA≥105拷贝/ml HBeAg阴性治疗指证：HBV-DNA≥104拷贝/ml 目标是延缓和减低肝功能失代偿和HCC的发生 * 2、肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV-DNA阳性，ALT正常或升高 目标是延缓或减少肝移植的需求 * 抗病毒治疗 抑制病毒复制 1）核苷类似物 拉米夫定:100mg/d 阿德福韦酯:10mg/d 恩替卡韦:0.5mg/d 替比夫定:600mg/d 2）干扰素 普通干扰素IFNα:3-5MU/d or qod 长效干扰素PEG- IFNα:180μg/w * 慢性丙肝的抗病毒治疗 普通干扰素或长效干扰素（皮下或肌注）＋利巴韦林（1000mg/d口服) 或单用干扰素 * 肝功能失代偿患者禁忌使用干扰素 * 三、腹水的治疗 必须先改善肝功能，在此基础上进行下列治疗 （一）限制钠水摄入 （二）增加钠水排出 （三）提高胶体渗透压 （四）腹水浓缩回输 （五）腹腔-颈静脉引流 * （一）限制钠、水的摄入 盐﹤2g/d, 水﹤1000 ml（低钠血症时） 约15%的患者通过限制钠、水的摄入 卧床休息，可产生自发利尿 * （二）增加钠、水的排出 腹水的吸收： 壁层腹膜交换750ml-900ml/d 仅有腹水，每日体重↓＜0.5Kg 伴有周围水肿，每日体重↓＜1.0Kg * 1.利尿剂 原则— 循序渐进 逐渐停药 先温和后强烈 先单用后联合 先小量渐增量 剂量应个体化 不宜急于求成，大量快速利尿，否则易 诱发肝脑、肝肾、水电解质平衡紊乱等。 最大剂量呋塞米160mg/天、螺内酯400mg/天 2.提高胶体渗透压 定期输注白蛋白、血浆 * 顽固性腹水的治疗 1.放腹水输白蛋白： 4-6L/次，补充白蛋白40g 不应用于肝性脑病、上消化道出血，严重凝血障碍 2.腹水浓缩回输（感染性或癌性腹水不能回输） 3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 4.肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应症 * 四、门脉高压症的手术治疗 降低门脉压力，消除脾亢 分流、断流、脾切 五、肝移植 * 六、并发症的治疗 （一）、上消化道出血 1.监护：卧床、禁食、安静、监测生命体征 2.迅速补充血容量 3.控制急性出血 药物:血管加压素 生长抑素 PPI 三腔二囊管压迫 内镜治疗 手术 TIPS * 生长抑素 首选 机制：明显降低门脉血流，↓门脉压力，抑 制胃酸分泌 用法：思他宁（stilamin）首剂250μg静注，然 后250μg/h持续静滴48h（120h） 奥曲肽（octreotide）0.1mg静注，然后 25μg/h持续静滴48h （120h） 副作用：少见 注意：思他宁半衰期短，用药过程中断超过 5 min 应重新推注负荷剂量 * 血管加压素（垂体后叶素） 机制：收缩内脏血管，门脉血流↓，门脉压力↓，止血率50%～70% 用法：0.2～0.4u/min，持续静滴，维持24h，止血后减半，再用24h停药 副作用：腹痛、腹泻、BP↑、心绞痛甚至心肌梗塞 同时应用硝酸甘油或酚妥拉明减少副作用，协同降低门脉压力