肝脏外科新概念推荐.ppt

3.3.3 如何保护、修复MHV 当确定MHV走行后，通常它距肝表面2~3cm，常在不阻断肝脏血流情况下，按预定切线切肝，功率设定60~70W，效果为4级，当发现MHV后小心沿其走向偏右或偏左分离，不要全程分离显露MHV主干，在MHV外周和深部的肝实质最好应用CUSA和高压螺旋水刀分离，完整显露第一肝门后分离切断所需切除肝叶的门静脉和肝动脉（即肝叶门蒂），此时可将两叶分别向左右提拉有利深部和MHV的显露，实际上此时已达到了选择性半肝血流阻断，如出血少则不必行Pringle阻断，仅需控制肝静脉出血即可，当MHV主干显露后可能有些小筛孔样出血，不一定需缝合处理，可以纱布敷盖让助手按向一侧，同时降低CVP能很好控制出血。完成切肝后如MHV小孔已被血凝块堵塞则一般可外贴可吸收止血纱布而无需再缝合，如仍有小量渗血则可以5/0无损伤线Proline缝合，或缝合MHV两侧突出的肝组织拉拢打结起到局部压迫止血的目的。而MHV主干不可以丝线直接缝合止血，以免损伤扩大加剧出血，导致不得以缝扎其主干得不偿失的结果。如果手术需要行MHV联合切除，则宜在不影响根治切除的前提下尽可能保留MHV根部主干，因此处常有VIII或IVb段静脉回流。如何处理术中由于技术不熟练损伤了需保留的MHV？较好的方法是先以手指局部压迫或小心夹闭裂口后仔细缝合，因MHV内压较低，局部压迫法常可见效，但如损伤较大，显露不良，出血量大时，最好采用全肝血流阻断完全控制出血后直视下修复。对术中MHV损伤首先强调的是完好修复，即使有部分狭窄也不碍，但应注意的是一定要在有效控制出血的情况下修复，曾有在不阻断血流时为修复MHV导致大量出血，最后不得以完全缝扎的教训，要明确的是及时有效控制出血比修复更为重要！由于MHV壁薄而极易损伤，故在其周围分离时不宜大块钳夹和强力钝性推离，以免引起大范围的不规则损伤。 另外在肝内胆管多发结石行半肝切除时识别保护MHV更为特殊，由于结石堵塞肝内胆管常扩张呈囊状并挤压与MHV“贴壁”，此时术中以MHV为指导行半肝切除极易损伤MHV，经验是以超声确定MHV走行和与肝内扩张胆管关系后，在不影响清除肝内结石的前提下，可采用切开肝内扩张胆管，保留部分与MHV“贴壁”的胆管壁的方法避免术中损伤MHV，因为肝内胆管结石病人常常有反复发作的胆管炎，肝内胆管壁厚且与周围血管粘连，难以准确分离，而因其是良性病变，无需彻底切除，对肝离断技术不熟练者，这样处理能很好地完成切肝而避免损伤MHV。 --耿小平，刘付宝. 遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术[J]. 中国实用外科杂志,2010, 30 ( 8):717-718. 如何定义复杂肝脏手术，目前尚无统一标准，常将下述情况列入复杂肝切除术的范畴：（1）肿瘤巨大（直径10cm）需行右半肝切除；或行左或右三叶肝切除术；（2）肝4、5、8段联合切除术；（3）肿瘤侵犯第一、二肝门或下腔静脉时施行的肝切除术；（4）肝癌合并胆道或门静脉或腔静脉癌栓的肝切除术；（5）特殊部位的肝切除术，如肝1、8段切除术。其原因在于：（1）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难，手术操作难度加大；（2）肿瘤紧邻或已侵犯肝脏主要的脉管结构；（3）肿瘤挤压致使正常肝脏结构的位置变化，或肝脏脉管系统结构本身的变异。因此，在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭。术前门静脉栓塞可使栓塞后的切除叶萎缩，而使其他叶代偿增生，从而保证了剩余正常肝的体积，不仅增加复杂性肝切除的手术机会，也可提高手术的安全性。对于晚期不能切除的肿瘤，经局部化疗、消融治疗，可以使部分肿瘤缩小，从而获得了手术切除的机会。 --陈孝平,张志伟.不断提高复杂肝切除术治疗水平［J］.肝胆外科杂志,2005,13(6):401-403. --Goere D, Deshaies I, de Baere T, et al. Prolonged survival of initially unresectable hepatic colorectal cancer patients treated with hepatic arterial infusion of oxaliplatin followed by radical surgery of metastases［J］. Ann Surg,2010,251(4):686-691. 4.复杂肝切除的技术进步 肝脏解剖结构复杂，且存在较多的解剖结构变异。术前相关影像学检查对掌握相关解剖十分重要。尤其对于复杂肝脏手术，术前CT、MRI影像资料和术中B超的实时导航以及必要时的术中造影非常关键。 Kazuhiro等通过术前血管三维成像技术及计算