肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择推荐.ppt

肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择 黄英姿 邱海波 刘玲 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 病理生理特点 ARDS Lung volume decreased markedly Compliance reduced significantly Ventilation/perfusion mismatch * ARDS---肺复张策略 肺保护与肺开放 小潮气量 最佳PEEP Sigh SI PPV 自主呼吸 * 肺泡塌陷、肺不张 肺容积减少 肺内分流增加 通气血流比例失调 分泌物引流不畅 Supine * Prone Position 改善胸腔内压力梯度的变化 减少肺内分流，改善V/Q 增加功能残气量 促进分泌物引流 俯卧位一定时间后 新的重力依赖区形成 氧合改善 * PPV实施的时间 Source year patients PP 患者对PPV的反应 no （h） (PPV后氧合改善20%) Pappert 1994 12 2 67% Stocker 1997 25 0.75-42 100% Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84% Gattinoni 2001 152 7±1.8 70% From Monica S, Chest, 2003, 124, 269-274 最佳时间？ * 肺内/外原因导致的ARDS 根据ARDS的病因将其分成两类 肺内原因导致的ARDS (ARDSp) 肺外原因导致的ARDS (ARDSexp) 损伤类型 直接损伤(误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水) 间接损伤(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎) 病理生理特征 肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主 肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主 增加PEEP对呼吸力学的影响 肺顺应性降低 肺/胸廓顺应性增加 PEEP对肺泡影响 开放肺泡过度膨胀 塌陷肺泡复张 PPV ？？ ？？ From Rouby JJ. Intensive Care Med, 2000, 26: 1046 Puybasset L. Intensive Care Med, 2000. 26: 1215 Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 3 肺内/外原因导致的ARDS PPV的最佳时间应该怎样选择？？ * 一、研究对象及分组 2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者 符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。 按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组 ARDSp 9例(男6女3)， 7例ARDSexp (男5女2) 5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。 ARDS发病时间 72 h 材料与方法 * 导致ARDS的原因 ARDSp ARDSexp 重症肺炎5例 重症胰腺炎2例 误吸2例 药物中毒1例 肺挫伤1例 严重低蛋白血症2例 溺水1例 腹部外伤1 肠梗阻、肠切除术后1例 * 二、俯卧位通气的实施 基础通气模式： 容量控制通气，潮气量8 ml/kg，吸气时间1.2 ~ 1.4秒，吸气流速40 L/min，呼吸频率20 次/min，PEEP（9.8 ? 2.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.61 ? 0.15） 俯卧位通气的实施： 4 ~ 6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。 材料与方法 * * 三、监测 1、血流动力学：HR、MAP、CVP 2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。 3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs =VT/ (Pplat － PEEP) 4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10 min后再拍摄