肺栓塞的诊断与治疗推荐.ppt

?深静脉血栓（DVT）的检查： 放射性核素静脉造影； 血管超声多普勒； 肢体阻抗容积图（IPG）； 间接CT静脉造影 下肢静脉造影。其敏感性、特异性均为100% * 【诊断 】 Diagnosis （1）选择性肺动脉血管造影 （2）螺旋CT或电子束CT （3）肺通气／灌注扫描 （4）磁共振 确诊手段： * 【鉴别诊断】 急性心肌梗死 急性冠状动脉供血不足 急性左心衰： 常有冠心病、高血压、风心 病、心肌病病史， 胸前T波倒置：由右向左逐 渐加深。 UCG：左室扩大、左室节 段性运动不良、LVEF降低。 PTE 胸前T波倒置从右向左变浅 SⅠQⅢTⅢ或RBBB, EKG改变呈一过性，一般1～2周明显好转或消失， UCG：右室扩大、右室壁运动减弱、肺动脉高压。 行SCTPA、V/Q扫描、MRA或CPA鉴别 * 肺栓塞鉴别诊断 急性呼吸窘迫综合征 细菌性肺炎 胸膜炎 原发性肺动脉高压 * 【治疗】 抗 凝 溶 栓 * ?抗凝治疗 肺栓塞治疗 抗凝物质： 普通肝素（肝素） 低分子肝素 华法令 可有效的防止血栓的再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。 * 肺栓塞治疗 持续静脉滴注： 检测指标：APTT达到并维持于基础值的1.5-2.5倍， 持续7-10天； 副作用：出血 间歇静脉注射出血率达10%-12%，持续静脉注射出血 率为1%-5%。 肝 素 * APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定间隔时间(h) 治疗前测基础APTT 初始剂量：80U/kg静推，然后18U/kg/h静滴 4～6 ? APTT35s（1.2倍对照值） 予80U/kg静推，然后增加静滴剂量4U/kg/h ? 4～6 ? APTT35～45s（1.2～1.5倍对照值） 予40U/kg静推，然后增加静滴剂量2U/kg/h ? 4～6 ? APTT46～70s（1.5～2.3倍对照值） 无需调整剂量 4～6 ? APTT71～90s（2.3～ 3.0倍对照值） 减少静滴剂量2U/kg/h 4～6 ? APTT90s（3倍对照值） 停药1h，然后减少剂量3 U/kg/h后恢复静滴 ? * 肺栓塞治疗 半衰期长 出血倾向低 无需监测血小板数量 剂量：0.1ml/10kg或3000-6000IU/12小时, 皮下注射 至少5天 低分子肝素 * 肺栓塞治疗 用肝素/低分子肝素后第1-3天加用 起效时间为2-3天，故在肝素停药前3-4天即开始投药 PT延长1.5-2.5倍或国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，停用肝素/低分子肝素 疗程：3-6个月，如栓塞危险因素持续存在，则需长期使用。 目标值：PT延长1.5-2.5倍或INR达2.0-3.0 华法令 * ? 溶栓治疗： 肺栓塞治疗 溶解血栓 快速恢复血循环，纠正血流动力学 障碍 * 全身静脉溶栓疗法： 肺栓塞治疗 常用溶栓药物 尿激酶（UK） 链激酶（SK） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） * rt-PA较UK、SK对血栓有更快的溶 解作用，能在2小时内改善血流动力学 障碍或右心功能。而副作用相对较小。 * 溶栓适应证： 肺栓塞治疗 时间窗:2周，愈早愈好。 指征： 1)大块肺栓塞； 2)肺栓塞伴休克； 3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。 * 溶栓禁忌证： 肺栓塞治疗 绝对禁忌证： 活动性内脏出血 颅内新生物 近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。 相对禁忌证： 近两周内有过大手术、分娩 近10日内作过活检或创伤检查如腰穿、胸穿 妊娠、房颤、出血体质。 当对生命构成威胁时，上述绝对 禁忌证可变为相对禁忌证。 * 溶栓并发症: 肺栓塞治疗 出血 过敏 再栓？ 溶栓期间绝对卧床 （2－3周 ） * 方案