肺部真菌感染的困惑和挑战推荐.ppt

过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 一种肺部的过敏性疾病，对曲霉菌属的应答导致气道的炎症损伤。 * 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 主要诊断标准 发作性支气管梗阻（哮喘） 外周血嗜酸粒细胞增多 曲霉菌抗原划痕试验的迅速反应 抗曲霉菌抗原的沉淀性抗体阳性 血清IgE浓度的升高 肺浸润（一过性或固定病变）病史 中央支气管扩张 次要诊断标准 采用染色和/或培养法在痰标本中数次检出曲霉菌 咳棕色痰栓的病史 抗曲霉菌抗原的特异性IgE浓度升高 抗曲霉菌的Arthus反应（晚期皮肤反应） * * * * 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 临床分期 急性皮质类固醇激素反应性哮喘 皮质类固醇激素依赖性哮喘 伴蜂窝肺的终末期纤维化肺病 * 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 皮质类固醇激素治疗是ABPA的主要治疗方法。 用于治疗急性ABPA可以改善肺功能并减少病变的复发。但鉴于长期应用造成严重的免疫损伤和多种代谢异常（包括糖尿病、高脂血症和骨质疏松症），已有了用于治疗ABPA的替代性药物，例如伊曲康唑。 ABPA皮应当采取质类固醇激素和伊曲康唑的联合治疗 * 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 伊曲康唑作为一种减少皮质类固醇激素用量的药物，可根除气道内的曲霉菌。 作用机制：减少引起支气管炎症的抗原刺激。 加用伊曲康唑治疗的益处超出了长期应用大剂量波尼松的危害。 * 肺接合菌病（毛霉菌） 胸部影像学检查（尤其是胸部CT）可以显示单发或多发性浸润影或结节影，有时呈楔形改变，好发部位多为上叶，可双肺同时受累，下叶较少见。 部分患者呈间质性肺炎或肿块样改变，单发或多发，可出现晕轮征（halo征）、新月征和空洞。注射造影剂后边缘增强，偶见胸腔积液。如果肺部病变范围较大可以出现低氧血症。 * 肺隐球菌病 胸部X线胸片多表现为双侧多发性病变，亦可为单侧或局限于某一肺叶，其表现类型多种多样： （1）孤立性块影，直径约2～7cm； （2）单发或多发结节影； （3）单发或多发班片状影，约10％患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病； （4）弥漫性粟粒状阴影； （5）急性间质肺炎型，此型少见。 * 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义－念珠菌 侵袭性念珠菌病的危险因素 广谱抗生素使用 中心静脉导管留置 接受全胃肠外营养 ICU患者接受肾脏替代治疗 中性粒细胞缺乏 使用植入性人工装置 免疫抑制剂治疗（激素、化疗药物、免疫调节剂） * 播散性念珠菌病的治疗策略Spellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-251 侵袭性念珠菌病 确诊/拟诊 否 氟康唑 棘白菌素类 脂质体两性霉素B 伏立康唑 光滑念珠菌 克柔念珠菌 （的风险）? 否 血液动力学不稳定? 是 是 光滑念珠菌感染危险因素 HIV 感染、糖尿病、长时间住院、手术、导尿、静脉留置导管以及先前使用过抗生素或氟康唑 * 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义－隐球菌 非呼吸道正常菌群，但存在定植现象 对于免疫抑制人群或HIV感染患者： 有意义 需要进一步的全面检查：CSF/血CRAG、培养 在非免疫抑制人群中阳性的诊断意义存在争议，但进一步的全面检查也是需要的 * 呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义－曲霉菌 气道分泌物曲霉分离阳性提示IPA的概率 粒细胞缺乏患者－72％ 实体器官移植患者－58％ 危重症患者－28％ 无经典高危因素患者－12％ * COPD患者呼吸道分泌物曲霉菌分离阳性的临床意义 Guinea报道：2000.1－2007.12，因COPD入院患者中LRT曲霉阳性者239位，其中IPA53位， LRT曲霉阳性符合IPA诊断的比例为（53/239，22.1％） Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect，2010 * COPD患者呼吸道分泌物曲霉菌分离阳性的临床意义 我们知道的－－ 分离阳性患者死亡率较高 危重COPD患者、激素/广谱抗生素使用历史、抗生素治疗无效的肺炎、多次阳性－－高度重视 阴性并不意味着排除IPA 定植也具有重要的临床意义：死亡率增高、潜在向侵袭发展的危险性 * 气道分泌物曲霉分离阳性的意义 合理的思路 不能简单地归为定植，而置之不理 进一步全面的评估、密切的观察非常重要 HRCT GM试验、G试验 纤支镜检查 重症患者，立即开始经验性抗真菌治疗 定植不一定意味侵袭 侵袭多来自于定植 * 非免疫抑制宿主肺隐球菌病的CT表现 肺结节/肿块－最常见的表现 多发 边界清晰、轮廓光滑、 直径多在5