肾性骨营养不良的诊断与治疗推荐.ppt

3 26 44 4 27 45 5 28 46 6 29 8 31 12 35 14 37 15 38 17 40 18 41 19 20 24 25 48 26 27 不含钙、无铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析 * 纠正低血钙 提高血钙水平使VDR上调，增加活性维生素D对PTH抑制作用 提高血钙?抑制PTH分泌 * 应用1，25二羟维生素D3的指征 经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎 在无骨活检情况下，如果临床已有甲状旁腺功能亢进，即iPTH?200pg/mL * 应用1，25二羟维生素D3 促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平 在mRNA 水平抑制PTH分泌：减少前PTH原mRNA的合成 减少前PTH原的基因转录 增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖 对尿毒症病人骨矿化可能有直接的改善作用 动物实验表明，1，25二羟维生素D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率 * 1,25(OH)D3应用方法 口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应 * 腹膜透析病人每次给予1-3?g，每周2次 血透病人每周3次 iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2?g iPTH600-1200pg/mL，每次 2-4?g iPTH?1200pg/mL，每次4?g iPTH?1600pg/mL，每次6?g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用 * 静脉冲击疗法： 其不经胃肠道代谢，直接分布到组织中，高钙血症发生率低，生物效应高， 特别适用于血液透析病人 适应症同口服冲击疗法 用量同口服冲击疗法，每次透析结束时给予 * 其他活性维生素D制剂 1-?羟维生素D3 对于慢性肾衰竭并发的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗是同样有效的 所不同的是, 它需经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3 , 才能发挥作用 所需治疗剂量一般比1,25(OH)2D3 高50%-75% * 不升高血钙的维生素D类似物 22-oxacalcitriol 体内、外的动物实验表明：其可以减少肾大部切除鼠甲状旁腺前PTH原mRNA的表达，减少正常和尿毒症鼠PTH浓度 可以结合到成骨细胞维生素D受体，促进碱性磷酸酶、骨连接素及骨桥蛋白的形成，抑制成骨细胞DNA合成和胶原的合成 改善维生素D缺乏鼠骨的矿化 临床观察已证明了治疗SHP的有效性，但其对血钙的影响缺乏与1,25(OH)2D3 及 1-?(OH)D3的对照研究 * 1-?-25-dihydroxyvitamin D2 一个双盲、安慰剂对照、随机、多中心研究表明：68%（对照组8%）的病人PTH水平下降大于30% 目前还无与1,25(OH)2D3 直接比较的研究说明其造成比较少的高钙血症 * iPTH的目标值 研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面 多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mL * * * 应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1，25((OH)2VitD3 的用量或停用 * 转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转 移性钙化的危险增加 * * * * 钙敏感受体促进剂（Calcimimetics) 钙敏感受体促进剂能有效抑制尿毒症病人PTH的分泌，可能与改变了PTH与骨形成之间的关系有关。由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用 * 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进 用药过程中出现的顽固高钙血症、转移性钙化 * 每日透析治疗 可能与有效降低血磷，充分清除毒素、改善 骨对PTH的反应有关 * 二、铝中毒性骨病 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用