肾脏疾病的临床诊断思维沈淑琼2012-06-01推荐.ppt

病程15年， 病情逐渐进展 尿检异常：血尿伴 大量蛋白尿 水肿、高血压、 逐渐出现肾功能异常 慢 性 肾 炎 综合征 真的有肾脏病吗？ 小球或小管疾病？ 哪种综合征？ 病因及病理？ 肾功能？ 诊断步骤 原发性还是 继发性呢 对临床上某种症状或综合征，一般都应该排除继发的可能后，才能考虑它是原发的。 每个有责任感的医生，必须牢记，错过一个可以治疗好的肾脏病的诊断，将会给病人及其家庭带来巨大的不幸。 继发性肾小球损害 紫癜性肾炎* 狼疮性肾炎* 糖尿病肾病* 系统性血管炎肾损害* 感染性心内膜炎* 乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎 妊娠高血压综合征肾损害 淀粉样变肾病 肿瘤的肾损害 ... 有*者，其肾脏病于治疗原发病后可好转或停止恶化 过敏性紫癜性肾炎的诊断天平 支持点： 血尿、蛋白尿（轻） 关节痛（轻） 前驱感染史（轻） 不支持点： 小儿、青年常见（轻） 典型皮疹（重） 腹痛、便血（中） 肾病变在紫癜后1W出现（重） 发热、WBC不高（轻） 狼疮性肾炎的诊断天平 支持点： 不明原因发热（中） 多发性关节炎（中） 多系统损害（重） 脱发（重） 肾损害（中） 口腔溃疡（中） 贫血、WBC减少（中） ESR快（轻） ANA阳性 不支持点： 脾不大（轻） HSPN HSPN LN 肾小球病变常见病理类型 4 微小病变（MCD） 1 2 3 5 系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN） 系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN） 膜性肾病（MN） 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS） 真的有肾脏病吗？ 小球或小管疾病？ 哪种综合征？ 病因及病理？ 肾功能？ 诊断步骤 肾功能衰竭 GFR在数日至数周内迅速下降，Scr急剧升高 CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合征 慢性肾衰急性加重 慢性肾衰合并急性肾衰 慢性C 急性A A C 贫血程度 钙磷代谢及iPTH情况 双肾大小 慢性肾衰急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未控制 肾毒性药物 泌尿道梗阻 严重感染 其他：高钙血症、肝功能不全等 慢性肾衰急性加重 病程15年 贫血重 近期 感染 双肾 缩小 疾病诊断的内容和格式 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症的诊断 伴发疾病的诊断 肾脏解剖及功能 肾脏疾病的临床诊断思维 如何正确诊断疾病 内 容 临床思维涵盖范围 1. 诊断过程中的临床思维； 2. 治疗过程中的临床思维： 治疗方案的确立和修正； 诊断性治疗； 对症治疗； 支持治疗； 预后判断。 二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。 临床思维三要素 科学思维 信息 临床实践 诊断疾病的步骤与思维活动 问诊 仪器 化验 查体 分析综合资料 （临床思维） 初步诊断 修正、确立诊断 信息补充 治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变 临床诊断思维方法的基本要点 实事求是的原则 常见病、多发病优先原则 地方病、流行病优先原则 一元论原则 器质性病变优先原则 可治疗疾病优先考虑原则,但应高度注意恶性疾病的存在 急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者 避免犯经验主义错误 医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度； 要具备： 同情心; 关心和爱心； 责任心; 不断进取心。 2.过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。 3.运用辨证唯物观点指导临床诊断 （一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型 行成于思毁于随 －韩愈 Medicine is learned by the bedside, but not in the classr