肾脏病常见症状的临床诊断思路推荐.ppt

重视医源性肾损害 许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。 * 医源性肾损害≠医疗纠纷/医疗事故 医源性肾损害≒医疗纠纷/医疗事故 是否预见?是否知情告之? 是否作好预防处理? 是否及时复查,发现问题并有效处置? * 与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素(1) 与病人有关的因素 年龄 女性 妊娠 既往肝病史 既往慢性肾功能不全史 败血症 * 与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素 (2) 医源性因素因素 药物剂量和治疗时间 低血容量 低钠血症 联合应用有潜在肾毒性的药物 * NSAID肾毒性相关的危险因素 利尿治疗 容量不足 充血性心力衰竭 肾病综合征 肾损害史 联合应用有潜在肾毒性的药物 老年病人 * ACEI性肾功能不全相关的危险因素 肾A狭窄 低血容量/低血压 联合应用有潜在肾毒性的药物 慢性肾功能不全史 无肾A狭窄的肾实质疾病 * 利尿剂相关的肾损害 常隐匿，易被临床医师忽略。 利尿剂→血液动力学异常→ ARF 利尿剂→急性间质性肾炎(噻嗪类最高危) 肾小管内结晶形成和梗阻性肾病 低钾性肾病 老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。 * 与中草药相关的肾损害 机制尚欠清楚。 ·毒性反应→肾损害 ·过敏反应→肾损害 →溶血、休克→肾损害 * 已知引起肾损害的中草药 含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等； ·矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等； ·植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草、丽江山慈姑等； ·动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等； * 过敏反应-肾损害 天麻（煎剂或MI）过敏反应直接→ARF 过敏性休克诱发ARF 葛根（VD）过敏反应导致溶血诱发ARF 急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死→ARF，常伴多系统损害； 慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化→CRF * 高危患者易发生AKI ICU、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、等，是AKI发生的重灾区。 * 问诊要点 尿颜色 哪一段出血 伴随症状 有无腰部外伤和泌尿道器戒检查 既往史：高血压、肾炎史 家族史：耳聋、肾炎史等 * 不明原因血尿的随诊: (1) 每年复查尿常规及尿细胞学检查， 直 至血尿消失或3年以上 (2) 如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血 尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重 新进行有关检查 5-20%血尿无法明确原因 * （二)【蛋白尿】 （二） * 正常人24小时尿蛋白的范围为≦0.15g，常规化验尿蛋白检测为阴性。 * 假性蛋白尿 生理性蛋白尿 * 肾性蛋白尿 　　1．肾小球性蛋白尿 (2g/24h) 　　 原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎。 　　 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性肾炎等。 　　 　　 　　 * 肾性蛋白尿 2．肾小管性蛋白尿 （2g/24h） 　　 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。 　 3．分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 　　分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致 * 非肾性蛋白尿 　　1．溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。 　　2．组织性蛋白尿 　　如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。 　　 * 诊断： （一）病史 　　 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史， 以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。 （二）体格检查 　　 注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。 　 眼底检查 糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的实验室检查　 1．定性检查 　 2．尿蛋白定量检查 　 3．尿蛋白特殊检查 　　尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。 　　 * (1) 确定是否为真性蛋白尿 (2) 判断蛋白尿是功能性或病理性 (3) 确定产生蛋白尿的疾病 原发性 继发性 蛋白尿的诊断步骤 * （三)【水肿】 （二） * 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午