肿瘤姑息治疗指南推荐.ppt

数年 数月至1年 干预措施（见PAL-26) 满意： 获得充分社会支持/资源利用 患者/家属痛苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning 不满意 加大姑息治疗选择的沟通力度 求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍 见NCCN Distress处理指南 继续 再评估 生存预期 干预措施 再评估 PAL-27 数日至数周（临终患者） 确定患者和家属对死亡场所倾向性选择 确保姑息预案中包括了心肺复苏，机械通气，人工营养/水化，血制品，抗生素，透析等内容 确保所有照护人员都能得到姑息预案 寻求解决患者和家属之间目标和期望存在矛盾的方案 观察患者对死亡是否存有恐惧并给予情感支持 讨论器官捐献和/或尸检意愿 继续评估，在患者/家属及健康照护团队间进行充分沟通 数周至数月 确保所有照护人员都能得到姑息预案 按照预案实施并且确保实施与预案一致 向患者明确其关于CPR的决定 当患者、家属和/或专业团队之间对干预措施存在不同意见时，可以咨询伦理工作、社会工作、牧师等人员 确定患者对器官捐献和/或尸检意愿 姑息照护预案 * PAL-28 对要求加快死亡的回应 （医生协助自杀，安乐死） NCCN姑息治疗指南小组成员认为，对要求协助自杀的最恰当的应对是加强姑息治疗。然而，即使对那些认为协助自杀从道义上讲是难以接受的临床医生而言，评估患者的要求需要重要技巧。对要求加快死亡的患者，其背后常有隐情，不能仅为他们提供一张致命处方，挖掘并阐明这些隐情有时能够扩展出许多有益治疗。 需要明确这些要求。如果患者委婉地或者非直接地提出死亡，必须予以明确。不能简单地认为要求死亡早点到来就是简单地希望得到一张致命处方。 必须分清患者是不希望目前的生活状态还是希望要求加快死亡。 要探究要求加快死亡的原因，回答“为什么要求现在死亡？” 再次评价症状控制的情况。 再次评价心理/精神状况，尤其是抑郁，焦虑，悲伤，谵妄和精神异常。 询问患者和家属或其他重要相关人员之间的关系状况。 询问患者个人价值观及其对苦难的看法。 评价患者是否担心给照护人员添麻烦、或遭到照护人员拒绝等。 给患者提供疾病自然病程的信息，解释死亡过程。 解释医疗照护人员的角色，恰当时机可以提及临终关怀。 与患者讨论代替加快死亡的其他方法：如撤除治疗，自愿停止进食或喝水，和/或对顽固性症状的镇静治疗。 咨询精神专家，诊断和处理精神方面可逆的病因。 需要了解加快死亡是否合法。一些患者混淆了法律/伦理的区别。撤除治疗和积极对症治疗，比如疼痛的镇静治疗，并不属于医生协助自杀。加快死亡只在Oregon,Montana,Washington三个州规定的特殊情况下是合法的，安乐死则在全美均不合法。 审视自己作为一个临床医生对患者该类要求的回应。要求加快死亡常常迫使医生面对一系列包括个人、专业、道德、法律等责任问题。具体处理每个特殊患者常常与抽象思考该类问题不同。可以向伦理委员会、姑息治疗机构或有经验的同事咨询。此类患者的情况大多很复杂，从多方面考虑问题能够使他们获益。 向患者阐明治疗计划。对要求加快死亡的患者，要持续讨论和积极地尝试缓解躯体、心理、精神方面的痛苦。对患者再次重申你会给与持续照护的承诺。维持控制症状的药物。 * PAL-29 濒临死亡的患者 躯体方面 加强保证患者舒适的措施 对皮肤损伤风险进行评估，采用包括软垫、规律调整保持体位舒适，皮肤保湿，皮肤伤口预处理等来实施皮肤安全操作。 通过口腔护理保持口腔、嘴唇湿润 处理尿潴留和大便嵌塞 确保关闭除颤器，考虑关闭起搏器 终止不必要的诊断试验和治疗，比如输血，穿刺，监测血糖，氧饱和度测定和吸引操作等 用规律评估症状是否控制来代替监测生命体征 无法口服给药时，需通过其他途径给药 增加药物剂量让患者达到理想的舒适度 临终患者常有一些难以清理的分泌物，可以通过调整体位，减少肠内外液体的输入减少分泌物。 如果分泌物难以控制，可以考虑用1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn。 对难治性的躁动和激惹可以采用姑息镇静治疗（见PAL-30) 做好要求器官捐献和尸检的准备 心理方面 鼓励患者和家属接受终止TPN、输血、透析、IV补液、及无法给患者带来舒适的药物治疗。 考虑向社会工作者和牧师咨询 保证患者和家属不被打扰的共处时间 确保患者和家属都了解濒死的症状和征象，并且保证他们在患者死亡过程中都会得到支持 按计划提供居丧支持 给小孩甚至孙辈提供支持 如果符合患者家庭观念，可以鼓励孩子探望患者 给与文化方面礼仪的支持 确保照护人员理解并尊重并执行照护预案 保证一定的封闭性 措施落实 调动医院终末期照护规定和程序 确保患者姑息预案记录和签署存档 确保患者复苏/拒绝复苏意愿记录并按规定执行 如果