胃出血治疗对策推荐.ppt

活动性急性出血期尽量坚持抗病毒治疗如无法继续抗病毒治疗,暂停不要超过4周（可碾成粉状）?如干扰素应更换成核苷类药物? * 第二届门脉高压国际会议制定控制出血失败的定义： 6小时内： （1）输血4单元以上； （2）收缩压不能在原基础上提高20mmHg，达到70mmHg以上和/或脉率不能降到100次/min以下或在原基础上下降20次/min。 * 6小时外： （1）呕血； （2）每隔1小时连续2次测定血压比6小时血压下降≥20mmHg或脉率快20次/min； （3）在原来输血基础上，如果增加Hb＞1g/dl，Hct＞27%，需要2个以上单位的血。 * 三、预防再出血 内镜治疗 药物治疗 介入：栓塞、 TIPS 、BRTO (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration 经静脉球囊导管逆行胃底静脉闭塞术) 外科分流手术 对乙肝、丙肝肝硬化失代偿有条件者(病毒指标阳性)要进行持久抗病毒治疗 * 不同预防再出血处理措施对再出血率与死亡率影响的随机试验结果 处理措施 研究点 患者数 再出血率（％） 病死率（％） 未处理 19 928 55-67 23-54 β－阻滞剂 26 983 37-57 13-39 EST 54 2347 34-53 18-36 EST+β－阻滞剂 13 445 19-49 7-28 EBL 18 836 20-43 19-34 β－阻滞剂 +ISMN 6 310 30-42 12-32 TIPS 14 519 12-22 18-35 DSRS 9 309 11-31 22-55 注：EST:内镜下硬化剂治疗；EBL:内镜套扎治疗；ISMN:5-单硝酸异山梨醇 酯；TIPS:经颈静脉肝内门－体分流术；DSRS:远端脾－肾分流 * 预防再出血的方法与原则 近期食管静脉曲张出血 肝硬化 Child-Pugh C级 肝硬化 Child-Pugh A级或B级 EBL+β受体阻滞剂;±硝酸酯类 检测基础HVPG 对拟做肝移植者 可考虑TIPS β受体阻滞剂±硝酸酯类；±EBL 1－3月后复测HVPG HVPG下降20％ HVPG下降≥20％ 不考虑肝移植者 行EBL 考虑肝移植者 行TIPS 远端脾－肾 置管小直径 移植物的门 腔内分流 * 外科手术治疗 外科手术方式：分流术、断流术、断流和分流联合手术等。 肝移植 * 国外肝移植病种构成 Wiesner RH 4831 例肝移植统计 * * * 1.核苷类药物治疗能通过抑制HBV DNA，达到延缓疾病进展的目标。 2.Liaw等报道的4006研究涉及651例肝硬化和肝纤维化患者，患者按照2：1的比例接受拉米夫定100mg或者安慰剂的治疗。试验主要终点为疾病进展，即新发肝脏失代偿、肝细胞癌、自发性腹膜炎、食管静脉曲张出血、或由于肝脏疾病导致的死亡。 3.研究现实核苷类药物治疗能延缓疾病进展。3年结果显示未发生耐药的患者仅9%疾病进展，安慰剂对照组为21％。 * 这是另外一项拉米夫定长期治疗肝硬化患者的研究。入选59名被诊断为慢性乙肝肝硬化的患者，ALT≥2ULN， 获得全部病毒学应答患者的无疾病生存率明显高于没有获得病毒学应答的患者和产生病毒学反弹的患者(时序检验 P=0.001)。 耐药发生降低了肝硬化患者的生存时间。 * 所有这些关键性研究，包括022、027、026研究的患者，在基线入组时和治疗48周各做一次肝活检，评定肝纤维化或肝硬化程度。 现在，我们对基线时表现为中重度肝纤维化/硬化患者(Ishak评分：4–6)进行亚组分析，评估ETV或LVD治疗48周后与基线时相比纤维化的改善情况。 * 治疗48周时再次进行肝活检，用Ishak评分评定患者肝纤维化改善与否。 Ishak评分较基线值减分=1分视为改善，增加=1分视为恶化。 左边是e抗原阳性患者，右边是e抗原阴性患者，纵坐标是患者比例。 57% HBeAg(+)和59% HBeAg(-)ETV治疗的中重度肝纤维化/硬化患者Ishak评分获得改善；中重度肝纤维化/肝硬化患者中，观察发现，不管是HBeAg(+)还是HBeAg(-)，ETV治疗组获得Ishak评分改善或不变的患者比例均高于LVD治疗组。 * 治疗48周时再次肝活检，用Ishak评分评定肝纤维化情况。 可以看到，43%的LVD失效中重度肝纤维化/硬化患者接受ETV治疗后Ishak纤维化评分获得改善；LVD失效中重度肝纤维化/硬化患者中，观察发现，ETV治疗组获得Ishak纤维化改善或不变的患者比例高于LVD组 * 这是博路定022，027，026研究中，肝纤维化患者的分层研究汇总数据。绿色代表纤维化评分有改善，灰绿色代表无变化（没有进展），红色代表情况恶