胃十二指肠疾病推荐.ppt

谢 谢! * * 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 十二指肠球部溃疡和胃幽门管溃疡的反复发作及修复所形成的瘢痕的收缩可致胃出口梗阻。 病理机制：①幽门痉挛：溃疡活动期幽门括约肌的反射性痉挛。②幽门水肿：溃疡活动期溃疡周围炎性充血水肿。③瘢痕收缩：溃疡修复过程中瘢痕的形成及其收缩。因十二指肠溃疡所致的瘢痕性幽门梗阻远较胃溃疡为多见。 瘢痕性幽门梗阻的病理结果为胃壁的代偿性肥厚及胃腔的扩大；主要的病理生理后果为低氯低钾性碱中毒、营养不良。 * 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现 突出的症状为呕吐，呕吐的特点为朝食暮吐、呕吐宿食。呕吐量大，一次可达1～2升；呕吐物有酸臭味；吐后自觉舒适，常有病人自行诱吐以缓解上腹胀满之苦。 体征：胃潴留的体征为上腹膨隆，可见胃型及胃蠕动波，可引出胃振水音。长期梗阻者可有消瘦、乏力，皮肤干燥、弹性消失，便秘、尿少等营养不良及失水体征。 合并碱中毒、低钙时，耳前叩指试验和上臂压迫试验可为阳性。 * 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 辅助检查 胃镜检查：胃腔空腹潴留液增多，甚至可见残存宿食；幽门变形及变狭，镜管不能通过。 X线钡餐检查：胃高度扩大，胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。甚至数小时后胃内仍有25%以上的残留钡剂。 * 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 非手术疗法 适应于因活动性溃疡并发幽门水肿及痉孪所致的幽门梗阻或为手术治疗作准备： ①禁食，胃肠减压，必要时温生理盐水洗胃3～7天； ②抗酸、解痉及胃动力药物： ③纠正水电失衡； ④全肠外营养支持及适量输血。 * 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 手术疗法 (1)胃大部切除术：适应于胃酸高、溃疡疼痛症状较重的年轻病人。 (2)胃窦切除加迷走神经切断术及幽门成形加迷走神经切断术：可按术者经验选用。 (3)胃空肠吻合术：适用于年老体弱、全身情况差者。 * 胃十二指肠溃疡病的外科治疗 手术原则与手术方式 消灭症状 治愈溃疡 防止复发 胃大部切除术 迷走神经切断术 * 胃大部切除术（gastrectomy） 切除了胃窦部全部粘膜，消除了胃泌素所致的胃酸分泌 切除了大部分胃体，壁细胞总数大大减少 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 切除远侧胃的1/2以上的胃部分切除术 * 胃大部切除术 手术类型 按胃肠道再建方式 BillrothⅠ式 BillrothⅡ式 B-Ⅰ式：残胃十二指肠吻合 * 胃大部切除术 BillrothⅡ式：残胃与空肠吻合 结肠前－顺蠕动－半口 结肠前－顺蠕动－全口（Moynihan法） 结肠前－逆蠕动－半口（Eiselsberg法） 结肠前－逆蠕动－全口 结肠后－顺蠕动－半口 结肠后－顺蠕动－全口 结肠后－逆蠕动－半口（Hofmeister法） 结肠后－逆蠕动－全口（Polya法） * Moynihan法 Eiselsberg法 Hofmeister法 Polya法 * 胃大部切除术基本要求 切除量 1/2～2/3 溃疡部位 年龄 再建方式首选Billroth Ⅰ式 吻合口 全口半口一个样 结肠前与结肠后一个样 顺蠕动与逆蠕动一个样 输入袢 尽可能短 结肠前6～8cm 结肠后8～10cm * * 胃大部切除术后近期并发症(1) 原 因 吻合口出血(80%) 旷置性病灶 遗漏性病灶 胃粘膜忽略性损伤 缝线继发性脱落 急性胃粘膜病变 （一）上消化道出血 处 理 保证胃管引流的通畅 常规性止血药(立止血、弥凝) 胃内局部给药(去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药、Monsel液) 常规给予H2受体阻滞剂剂 必要时可应用善得定等 再次手术止血。 急诊经内镜作激光或电灼止血 * 胃大部切除术后近期并发症(2) 诊断要点 多见于术后4～5天 缓发的渗漏 局部感染症状 突发的破裂 弥漫性腹膜炎 引流液性状及量的改变 可经胃管注入或口服美蓝 （二）吻合口漏及十二指肠残端漏 处理原则 已局限或有局限趋势应保守治疗：①禁食；②胃肠减压；③肠外营养治疗，有条件时可配合应用施他林、善得定等生长抑素；④保持引流通畅；⑤维持水、电解质、酸硷平衡；⑥保护好瘘口周围皮肤。 再次剖腹原则在于清除腹腔积液、建立确切有效的引流，加营养性胃或空肠造口。 * * * 胃大部切除术后近期并发症(3) 1.输入袢梗阻 输入袢过长或过短、内疝、粘连、吻合部成角、输入袢扭转，及受压等 急性输入袢梗阻 内疝 慢性输入袢梗阻(输入袢综合征) 间歇性呕吐大量胆汁性液体 （三）梗阻性并发症 * * 胃大部切除术后近期并发症(4) 2.输出袢梗阻 原因大致与输入袢梗阻类似。输出袢内疝多见于术后2～3周，多呈急性发作，表现为高位闭袢性空肠梗阻，腹痛为剧烈的绞痛伴阵发性加剧，呕吐频繁，吐出