胆道疾病的诊疗进展推荐.ppt

Thank for your attention * * * 7。加圈表示 * 取石率的下降图 * 肝内胆管癌又称作”周围型胆管癌”,治疗方法和肝细胞癌相同. * 动物实验显示，阻塞性黄疸胆道引流后，机体各种功能的恢复在不同的时间窗内[26]：肝功能指标在2到5天之内可以恢复，糖原代谢的恢复需要5到14天，肝内皮细胞功能和微循环恢复需要7天，受损的细胞介导的免疫功能、网状内皮细胞功能、淋巴细胞功能的恢复至少需要4周的时间，肝细胞线粒体β氧化等功能的恢复需要2到6周的时间。 * * 当扩大肝切除预计剩余肝脏体积不足25％～30%时，可考虑术前PVE，增加手术机会。 * * 胆管癌TNM分期(国际抗癌协会) Ⅰ期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移 Ⅱ期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移 Ⅲ期：肿瘤为Ⅰ或Ⅱ期，但有肝十二指肠韧带或区域 淋巴结转移，但无远处转移 Ⅳ期: Ⅳa期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴 结转移，但有远处转移 Ⅳb期: 无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移， 但有远处转移 * 胆管癌分期（二） 肝门部胆管癌的T分期（1） T1 肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部； T2 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部， 并同侧门静脉侵犯， +/-同侧肝叶萎缩； T3 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部， 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯； 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩； 或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯 * 肝门部胆管癌的T分期（2） * 肝门部胆管癌的T分期（3）  * 手术治疗 首选方案，提供治愈的唯一選擇 5年生存率 肝内胆管癌： 20％～43% 肝门部胆管癌：9～18% 远端胆管癌： 20～30% Khan SA. Gut 2002 * 手术方式的选择 (一) 肝内胆管癌 * (二) 肝门部胆管癌 I I 、II型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化)，胆管空肠Roux－en－Y吻合 III型：上述治疗＋左半肝或右半肝切除术 IV型： I II型的治疗＋扩大左/右半肝切除术 注：II～III期的病人，采取联合尾状叶切除术 * 扩大根治术 * （三）远端胆管癌  胆管中段病变：局部切除＋胆管端－端吻合/胆肠吻合 胆管下段病变： 胰腺十二指肠切除术（Whipple术） （Whipple术） * 內镜治疗 术前引流 姑息治疗 * PTC 胆道引流 外引流－ PTCD 内引流－ PTC下放置支架 * 胆管癌治疗的共识 R0切除是提高远期生存率的关键 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 * 胆管癌治疗存在的争议 术前胆道引流（减黄） 术前PVE 淋巴结清扫术 扩大肝切除术 肝移植 * 术前胆道引流（一） 支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对：诱发胆道感染、出血 肿瘤播散 延长治疗时间 * 术前胆道引流（二） Marcus：PBD可以使住院时间缩短（13.5天 vs 19天）、术后死亡率下降（7％ vs 0％） Sewnath ：包括RCT（302例）和队列研究（2853例）的Meta-分析结果显示，PBD无益处，不应当常规进行 Marcus SG. J Clin Gastroenterol 1998 Sewnath ME. Ann Surg 2002 * 术前胆道引流（三）我们的观点 观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否则不应常规行PBD 适应症： 病变部位和分型难定，需造影检查； 扩大肝切除、伴发急性胆管炎； 胆红素上升过高（500mmol/l） PBD时间：至少要维持两周以上 * 术前门静脉栓塞（一）（Portal Vein Embolization，PVE） 原理： 患侧门静脉栓塞后对侧肝 脏代偿性增生肥大，从而 实现扩大肝切除，降低术 后肝功能衰竭发生率 存在问题： 技术失败和并发症 PVE后手术时机选择 肝脏再生体积估算 * 术前门静脉栓塞（二） Makuuchi M. Surgery 1990 Makuuchi：首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术