胸痛患者的鉴别诊断及危险分层推荐.ppt

临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。 危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。 诊断方法 初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer 确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影 主动脉夹层 主动脉夹层 易患因素 动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。 患者休克表现但血压升高，尤应注意。 胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描 检查方法 检查方法 核磁共振 动脉造影 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。 心电图、心脏彩超有助于诊断。 心电图表现 二尖瓣脱垂 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。 气 胸 临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 听诊：一侧呼吸音降低。 诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。 确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。 胃肠道疾病 临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。 临床特点 食管破裂 剧烈呕吐病史； 胸骨后持续性疼痛； 胸片：纵隔积气。 消化性溃疡 既往病史； 腹痛规律性； 确诊有赖于胃镜。 临床特点 胆道疾患(炎症、结石、蛔虫) 病史 胆绞痛症状、查体(压痛、黄染)； 血尿常规、肝功、B超。 急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史； 腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征； 血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描； 提高警惕意识。 诊 断 不能通过治疗来确诊原因： 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓 解，则容易低估病情； 2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应； 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。 因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。 胸痛诊治过程中，切忌： 麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情 胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 兰州军区总医院心内科 陈永清 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。 胸痛的特点 胸痛病人多，约占年急诊量的5％ 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大 胸痛的常见原因 致命性胸痛的鉴别诊断 胸痛患者的诊疗程序 胸痛就诊 0 监护 个性化治疗 15分钟内 评估 1小时内 危险分层 溶栓PCI CCU 处理 静脉通路 病史体征 全导ECG 动脉血氧 心肌酶谱 胸片检查 其他化验 心电监护 急性心肌梗死 进行性心肌缺血 高危 可能性心肌缺血 可能性心肌缺血 可能有其他疾病 无危险性 高危 低中危 继续 评价 选择合适诊断治疗 出院 急性冠脉综合征（ACS） ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对