脑卒中的综合管理推荐.ppt

* 可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。 以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。 但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，，阳性率达95% * ，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。 * ，注意其低血压的副作用。 * 紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。 * 以促进静脉回流。是可立即起效的紧急措施，PCO2 降 低5~10 mmHg 可使颅内压降低25%~35%(III~V级) ［105，355-357］。过度通气是一种暂时性措施，必需用 另一种可明确控制脑水肿和颅内压的干预方法来 * 建 议： （1）确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。 （2）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。 （3）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。 * 有些病例也可用口服药物，如 卡托普利或尼卡地平来治疗，但应避免舌下含服钙 拮抗剂，如硝苯吡啶，因为它可快速吸收导致血压 约5.6%卒中患者合并肺炎。早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。许多卒中患者存在亚临床误吸，鼻饲前需清除咽部分泌物。 。15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。发病第1个月，卒中合并肺炎约增加3倍死亡率。 以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道 高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，血糖多在卒中发病后12小时之内升高，血糖升高的水平与卒中的严重程度有关。1周内死亡的患者血糖最高，脑出血患者的血糖改变高于脑梗死患者。开始使用胰岛素时应1～2h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。 由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能，吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮水，杯中的水应至少保留半杯，因为当杯中的水少于半杯时，患者需低头进行饮水，这个体位增加了误吸的危险。患者进食时应坐起，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食道返流，进食后应保持坐立位0.5～1小时以上。 ，其中约一半于发病6月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。发病1周内超过一半的患者吞咽困难即可改善；吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。吞咽水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%～40%。 任何存在吞咽异常的患者，应进一步进行评估（建议由语言治疗师检查），包括不同稠度的食物试验、不同姿势技巧的效果、吞咽技巧和感觉增强刺激，并为患者提供安全吞咽和适当饮食配方的建议。 卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。发病几周之内吞咽困难恢复可达43%～86%。如果患者没有营养障碍的危险，发病最初5～7天之内不必采用鼻饲，应权衡营养改善与插鼻胃管带来不适的利弊。如果患者存在营养障碍，可较早给予鼻饲。轻度和中度的吞咽困难一般可用鼻饲过渡。如系长期不能吞咽者，应选用经皮胃管进食。由于卒中患者的吞咽困难有较高的恢复率，故采用经皮胃管多在发病2～4周以后进行。 高龄者因消化道出血发生率高,推荐给予预防性抗溃疡药(级). * 对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地大量出血危及生命时，可考虑手术止血。 尿失禁在脑卒中早期很常见，绝大多数中到重度卒中患者在住院期间发生尿失禁，许多在出院后仍然存在，但多数能在卒中发病3～6月时好转。脑卒中患者从入院起就应该积极处理膀胱和肠道问题。病房应建立尿失禁的评估和处理原则。尿失禁应由患者或其看护者记录48～72小时排尿日记，包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间，有无尿意和排尿感。排尿日记是评价尿失禁的最重要手段之一，它可提供引起尿失禁原因的线索，并有助于制定治疗计划。除调整液体摄入的时间和液体量及在床边准备小便器等措施外，逼尿肌高反射性的治疗主要依靠定时小便训练程序，如果患者每3小时尿失禁1次，其训练方案为白天每2小时排尿1次，而在这2小时之间要抑制急于排尿的欲望；一旦患者能够白天控制排尿连续保持3天，则排尿间隔可延长1/2小时，依此进行，直到达到满意的结果或可节制排尿为止。 其存在与抑郁显著相关，脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。 * ，与脑部病变引起心脏调节作用紊乱、神经体液调节作用的紊乱、以及脑心血管病有共同的病