脑梗塞溶栓推荐.ppt

脑CT的缺血早期征 * 右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失 Early Ischemic CT Signs * Return to the Case 患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。 * 问题8 使用rtPA之前，血压最高不能超过： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff * tPA使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。 * tPA使用后的血压管理 积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 * Return to the Case 2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min) 重复查体: 仍有偏瘫 言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题） 左侧注视倾向减轻 * 问题9 考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？ Yes No * 虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。 * 神经功能缺损缓解问题 TIA血管再开通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险 脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局 对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解 * 神经功能缺损缓解问题 NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. * Return to the Case rtPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr 溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml) bolus 于发病后2:25 hrs给入 * ICH的危险因素 神经功能缺损严重 脑CT低密度／早期缺血征象1/3 MCA供血区域 血糖增高 血小板计数降低 血压增高 高龄? * ICH的危险因素 高危患者中，接受 tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPA治疗。 No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone. * Return to the Case 当 tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压 175/100，神经系统检查基本无变化。 * 问题11 你准备采取什么措施？ 使用止呕剂 输完 tPA，而后复查CT 停用 tPA，立即复查CT * 止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用 tPA，立即复查脑CT。 * 脑出血转化的表现 突发严重头痛 突然呕吐 神经功能缺损加重， (包括意识障碍加深） 血压骤然升高，伴有缓脉 * 出血性转化可能？ 呕吐：脑出血继发高颅压可能？ CT（－）：继续 tPA治疗 CT（＋）： 血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate） PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血 神经外科会诊 * Return to the Case 停用 tPA 复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗 转入卒中单元监护 * Following tPA ICU 或卒中单元监护 血压: 每15 min×2 hr，每30 min×6 hr，而后每小时×16小时 神经科体征：每小时×24 hrs 平卧位 控制血糖和体温 查找脑卒中病因 * Return to the Case tPA治疗结束30 min后，神经功能缺损开始缓解 心电监护发现阵发性心房纤颤 CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片状梗塞，无出血 * 三个月后 独立行走 右手活动受限 非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流 他对你的治疗表示感谢 * tPA适应症小结 缺血性脑卒中，发病≤3小时（4.5h） 无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W