腹腔感染推荐.ppt

医院获得性腹腔感染 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌， 如铜绿假单胞菌， 表达ESBL的大肠杆菌 肠球菌可能参与感染 * 经验性用药与目标性治疗 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 * 目标性治疗 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+?-内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素 * 应用抗生素注意事项 （1）浓度依赖性杀菌剂 氨基糖苷类，喹诺酮类 每天一次 （2）时间依赖性抗菌药物 β-内酰胺类 每6~8小时一次 * 应用抗生素注意事项 碳青霉烯： 亚胺培南/西司他丁：0.5-1g Q8H 美罗培南：0.5-1g Q8H * 应用抗生素注意事项 酶抑制的复合制剂 氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5g Q8H-Q6H 头孢哌酮/舒巴坦：3g Q12H-Q8H * 应用抗生素注意事项 万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ug／ml 替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QD 利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序贯 * 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防 * 防止反复打击: 伴发感染 肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原发性BSI 无明确的感染灶 导管相关BSI 继发性BSI，伴有其它部位的感染灶 * 尿路感染(Urosepsis) 导管相关的尿道感染(CAUTI) 皮肤软组织感染 手术部位感染（SSI) 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎 肠源性感染(肠道菌群异位)? * Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。 * 缺乏腔内营养导致肠功能障碍 * 腹腔感染治疗免疫营养 1.免疫营养：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能 2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维 3.提供正常细菌，如乳酸杆菌 改善结肠的屏障功能 减少或消除肠道菌群易位 * 腹腔感染治疗免疫及营养支持 细胞免疫：胸腺肽制剂 体液免疫：丙种球蛋白 加强营养（首选：肠内营养） * 腹腔感染预防 术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力 术中 减少术中出血，缩短手术时间 术后 保证引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素 * 腹腔感染预防 维护胃肠道的屏障功能 腔内屏障： a.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体 b.机械因素形成的屏障，如运动和粘液 c. 正常菌群产物形成的屏障 * 腹腔感染预防 维护胃肠道的屏障功能 肠道粘膜上皮屏障 免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏细胞 正常菌丛屏障 注意腹腔压力 * 腹腔感染 预防传播 1.医护人员手卫生：洗手，手消毒液 2.预防病房内传播： 感染病人器械相对固定，注意消毒 污染物品严格处理 耐药菌感染者隔离 * 病例 中期：全身严重感染 严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后脓肿、腹壁脓肿、伤口感染 菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，消化道出血） * 反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白较前明显回升，腹腔引流液明显增多 腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示：铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌 CT提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大血肿（脓肿）。 * 谢谢！ * * 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防 * 腹腔感染与腹膜炎 腹腔感染（IAI） □腹膜炎（多数） □腹腔脓肿 □腹腔脏器感染 腹膜炎 □不一定有感染 * 腹腔感染?腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染 * 任建安，黎介寿.中国实用外