药品经营质量管理规范认证申请书推荐.doc

《药品经营质量管理规范认证申请书》 申 请 材 料 阜新市×××大药房 年 月 日 GSP认证目录 1、药品经营质量管理规范认证申请书…………………………………1-5页 2、《药品经营许可证》副本及《营业执照》复印件…………………6-7页 3、实施GSP情况自查报告………………………………………………8-11页 4、企业负责人和质量管理负责人情况表,药品验收、养护人员情况表12-22页 5、经营设施、设备情况表…………………………………………………23页 6、企业所属药品经营单位(法人企业除外)情况表………………………24页 7、药品经营质量管理文件目录…………………………………………25-27页 8、企业管理组织机构、质量机构的设置与职能框图…………………28-29页 9、经营场所平面布局图……………………………………………………30页 10、企业非违法违规经销假劣药品问题的说明…………………………31页 11、承诺书…………………………………………………………………32页 12、申办人身份证、法定代表人（企业负责人）委托受权书……33-34页 零售 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：阜新××药房(公章) 填报日期： 2010 年1 月16日 受理日期： 年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 阜新××药房 邮编 123000 地址 阜新市细河区××号 仓库地址 无 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片 经营方式 零售 经济性质 个体 开办时间 2008. 1.23 职工人数 7 上年销售额 （万元） 法定代表人/ 企业负责人 ××× 职务 经理 执业药师或技术职称 质量负责人 ××× 职务 质管员 执业药师或 技术职称 药师 联系人 ××× 电话 139000000 传真 企 业 基 本 情 况 阜新××药房于2008年1月10日取得药品经营许可证,药店位于阜新市细河区××号，经营面积为83平方米;经营方式零售。药店经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片。药店现有员工3人。其中药师1人，药店设有质量负责人、验收员、养护员等岗位，药学人员占从业人员33.3% 药店积极推行GSP管理，建立全方位的质量管理体系，在管理与职责、人员与培训、设施设备、药品购进管理、药品养护与陈列管理、销售与服务管理等方面均按GSP条件进行管理，使药品质量得到了有效控制。 药店具有空调、冷藏柜、温湿度计、加湿器、灭火器等设备设施，并定期进行维护与保养，确保药店经营的药品符合GSP的要求。 通过自查，已具备药品质量管理规范标准，恳请药监局领导对我店进行GSP认证及检查指导。 GSP认证申报资料审查表 审查项目 审查结果 一、经营许可证和营业执照复印件 二、实施GSP自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员相关材料 四、企业验收、养护人员相关材料 五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料 六、企业所属药品经营单位相关材料 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业管理组织、机构设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况 填写“合格”或“合理缺项”字样。 GSP认证受理审批表 受理编号： 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 受 理 审 查 意 见 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 　　　　　　　 违问 规题 经的 营说 或明 经以 销及 假审 劣查 药结 品果 审 查 意 见 承办人意见： 签字： 年 月 日 科(处)负责人意见： 签字： 年 月 日