血液净化,生命支持2013推荐.ppt

（一）药物或毒素中毒 1．药物/毒物中毒时HP的指征： （1）血浆浓度已达致死浓度。 （2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。 （3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。 （4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。 （5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。 2．HP对药物清除谱及清除效果 * 表Ⅳ HP清除的药物或毒物 * （二）HP对尿毒症之治疗 1．HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=6~10hHD； 2．HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效； * （1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。 （2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。 （3）对心包炎治疗 HD 16~28天 14~35次透析 HP+HD 6~20天 4~14次透析 （二）HP对尿毒症之治疗（续） * （三）HP对肝性脑病治疗 1．肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高； 2．HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降； ３．肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。 * ４．一些报道令人鼓舞，但缺乏对照 Gelfand：Ⅳ度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%↓ 芳香族氨基酸29-44%↓ Gazzard：Ⅲ-Ⅳ度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48% Agishi 急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%）， 存活4例（22.2%） 慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%） * （四）HP与其它疾病 1．HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应； 2．感染性疾病：HP/免疫吸附—内毒素、TNF、IL－1及中分子物质； 3．HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗； * （五）免疫吸附临床应用 免疫吸附法适应症 吸附器种类 疾病名称 胆红素吸附器 活性炭吸附器 免疫吸附剂 LDL吸附器 重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化 肝性昏迷、药物中毒 SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎 家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症 * 血液净化 解毒和肝脏支持 脓毒血症治疗 液体平衡和心脏支持 保护性呼吸支持 免疫调节和内皮系统功能修复 肾脏支持 多脏器功能支持治疗的平台 内稳态平衡 * * 1.全身感染(sepsis)为感染导致的全身性炎症反应综合征。其主要发病机制和病理生理学改变为促炎细胞因子、补体激活产物及花生四烯酸代谢产物等大量产生和释放，引起血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性增加和微循环障碍，严重时可导致感染性休克。RRT治疗sepsis和感染性休克的目的是清除过多的炎症因子造成的损害。血液净化治疗作用------ 大多数炎症因子单体的分子量在30 000以下，低于滤膜截留分子量(30 000～50 000)，可被RRT从循环中清除。 2.治疗应选CVVH或CVVHDF等对中分子溶质的清除效率较高的模式 ,对于CVVH治疗无效的SIRS/Sepsis ,联合采用血浆置换、高容量血液滤过(HVHF) 或配对血浆滤过吸附(CP-FA) 显示出更有前景的治疗效果 1.当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时,应不失时机的选用血液净化的方法 ，目前已广泛运用于---- 2.早期治疗MODS的关键是清除体内中、大分子炎性介质。炎性介质和细胞因子主要通过对流和吸附机制清除。 血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机。 应选择高治疗剂量的HF或HDF模式。由于MODS患者常伴有血流动力学不稳定，同时有营养治疗的需求，故宜采用连续性治疗模式 1.严重创伤早期常并发全身炎症反应过度激活。挤压综合征患者多有外伤或自体挤压伤史,临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿,属高分解状态。CRRT 能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白,纠正水、电解质及酸碱失衡,加强营养支持治疗, 碱化尿液及预防高血钾.早期行CVVH治疗 2.重症急性胰腺炎(SAP)初期病理生理学改变主要是SIRS，表现为毛细血管渗漏、水电解质和酸碱紊乱、腹腔高压，甚至出现休克。HF治疗有助于清除各种小分子毒素、各种炎性介质,下调炎症反应，减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定。无手术指征的早期SAP患者，在72小时内接受HF[不低于35ml／(kg·h)]治疗可改善临床症状，提高非手术治疗成功率，降低死亡率 ARDS时由于促炎介质的作用,诱发大量趋化因子,使中性粒细胞向肺内募集并活化,释放酶