农贸场畜禽批发场病-中国动物疫病预防控制中心.DOCVIP

农贸市场/畜禽批发市场（病）紧急流行病学调查表 说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。 2.本表中畜禽包括猪、禽、牛、羊等多种动物。 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1．农贸市场、畜禽批发市场概况 名称 地理坐标 经度：纬度： 地址 省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村（场） 联系电话 启用时间 2．调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 单位 发现首个病例日期 接到报告日期 调查日期 3．农贸市场、畜禽批发市场经营概况 所经营动物及其产品种类 经营/批发户数 日均销售/批发数量 主要来源地 二、现况调查 1．发病情况（头/羽/只） 动物种类 同群数* 发病数** 死亡数 *同群数是指与发病动物有过直接或间接接触的动物数。 **发病数是指出现该病临床症状的动物数。 2．诊断情况 初步诊断 临床症状： 病理变化： 初步诊断结果：诊断人员： 诊断日期： 实验室诊断 样品类型 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 诊断结果 疑似诊断 确诊结果 3．疫点地理特征 请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。 4．其他信息 如您觉得有其他上表未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下写出。 三、发病动物来源地追溯 经营户姓名 动物种类 数量（头/只/羽） 检疫证书号 来源地*** ***对于农贸市场发生的疫情，要追溯到批发市场，进而追溯到来源地。 四、风险动物及其产品追踪 发病动物运抵该市场至封锁之日起，对所有从疫点出售的动物（可能时，包括产品）进行跟踪调查。 出售/调运情况 日期 详细信息 五、控制措施 市场控制措施 疫区防控措施 受威胁区防控措施 其他 填表人姓名： 联系电话： 填表单位（签章）： 省级动物疫病预防控制机构复核（签章） 3