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加入全国结核病床试验合作中心申请表-结核病防治临床中心.DOCVIP

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关于加入 联盟意见:_____________________________________ ________年_______月_________日 ————————————————————————————————————— 申请表连同附件“基本信息”加盖公章后电子版发至:cctb@tb123.org 原件寄往:北京市通州区马厂97号,中国疾控中心结核病防治临床中心办公室,101149 全国结核病医院联盟成员信息表 基本情况 医院全称: 其他名称: 曾用名称: 建立时间: 年 总占地面积____________平方米 ,建筑面积__________平方米。 所有形式:1.公立 2.私立(民营) 3.其他(请注明)________ 医院级别:1.三级甲 2.三级乙 3.二级甲 4.二级乙 5.一级 6.未定级 医院类型:1.结核病专科医院(含肺科、胸科医院) 2.传染病院 3.综合医院(结核科) 4.慢性病院 5.其他 是否设有结核病防治机构(所/科/中心):1.是 2.否 获得结核病临床试验机构资质的时间:______年___月;最近一次通过国家药监局复审的时间:______年____月 院长姓名: 电话: 手机: Email: 联系人: 电话: 手机: Email: 人力资源 2013年人力资源情况 在职人员 总数(a)* 临床医生(b) 护士(c) 其他(d) 总数 从事结核病工作人数 总数 从事结核病工作人数 学历 博士 硕士     本科     大专     中专及以下     合计 职称 正高     副高 中级     初级及以下 *: a=b+c+d 人力资源变化情况 时间 在职人员总数 从事结核病工作人员总数 2011 2012 2013 从事结核病工作人员参加培训情况(人次数) 年度 国家级 省级 培训班 学术会议 培训班 学术会议 2011 2012 2013 收支情况 经费来源:1.全额拨款; 2.差额拨款; 3.自筹自支。 医院收入和支出情况 年度 年收入(万元) 年支出(万元) 财政拨款a 业务收入 其他 合计 总支出 其中人员工资 支出 结核病 其它疾病 结核病临床和防治人员 其他人员 2011 2012 2013 a:财政拨款指常规拨款,临时性拨款(如课题、项目等)不计在内。 临床诊断与治疗情况 门诊与住院 科室设置*:(1)结核内科 (2)结核外科 (3)结核儿科 (4)功能科(心肺功能、超声、心电图) (5)检验科 (6)放射科 (7)药剂科 (8)内窥镜室 (9)病理科 (10)手术室 (11)ICU (12)中医科 (13)负压病房 (14)心理咨询科 (15)其他 床位数量: 年份 总床位数 结核病床位数* 2011 2012 2013 *指所有肺结核及肺外结核患者床位数。 门诊与住院量: 年份 门诊 出院 门诊总量 结核病门诊量* 出院总人次 结核病出院人次 手术 肺结核 肺外结核 肺结核 肺外结核 肺结核 肺外结核 2011 2012 2013 *若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量,则填写结核病门诊总量。 患者出院后的管理方式 定期来院随访 电话随访 转诊至患者所在地结防机构 是否具有专职随访人员 患者出院后是否通知患者所在地结防机构 估算比例(%) 是 否 是 否 结核病患者住院情况 年份 平均住院日 平均住院费用 床位使用率 床位周转率 2011 2012 2013 治疗 是否使用国家规划免费药品: 是 否 住院患者治疗方案* 初治肺结核方案 __

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