患儿程梦安女2岁因发现溺水5分钟于2011072334入院.DOCVIP

患儿，邱玉香仔，男，1月8天，因发热5天于2017.01.01 16:07入院。 现病史：患儿于入院5天前无明显诱因出现发热，体温波动于36.5-37.5℃之间，无明显昼夜差别，可自行降至正常，但反复，无伴寒战，偶有吐奶（喂奶30分钟后出现），无呛奶，无发绀，无抽搐，无惊跳，患儿精神、胃纳尚可，家属未予重视，未就诊。1天前患儿再次发热，测体温39.0℃，伴四肢冰冷、寒战，予口服退热药物治疗后体温可降至正常，无抽搐，无呕吐，无惊跳，无发绀，患儿精神疲倦，反应一般，吸吮力差。今晨患儿再次出现发热，测体温38.5℃，无伴寒战，家属重视，遂入当地医院，查血示：WBC 28.4×109/L，NEUT 44.7%，予口服退热药物处理，视病重，为进一步诊治，遂入我院急诊，急诊拟以“败血症？”收入我科病房。患儿本次起病以来，零星咳嗽，少痰，无鼻塞，无流涕，无抽搐，无惊跳，无皮疹，无关节红肿，排尿排便时无哭闹不安，现精神疲倦，胃纳欠佳，吸吮力减弱，排黄色稍稀便，2-3次/日，每次量少，无粘液脓血，小便无特殊。 既往史：患儿既往身体健康。否认先天性心脏病史，无结核、肝炎、水痘、麻疹等传染病史。无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史。 个人史：G1P1，足月顺产出生，出生体重3.7kg,出生时否认窒息抢救史。出生后混合喂养，母乳为主，配方奶喂养70ml qd，患儿生后已接种“乙肝”疫苗。5天前有接种“乙肝”疫苗。生活环境中等，居住地无地方病。 家族史：父母非近亲结婚，均体健。否认家族中有传染病、遗传病、精神病者，否认近期家族成员“发热”或“上呼吸道感染”病史。生活环境良好，居住地无地方病及流行病。 体格检查 体温37.0℃，呼吸36次/分，脉搏121次/分，血压77/46mmHg，SPO2 99%（头罩中流量给氧下），头围 38.5cm（占同年龄同性别儿童90百分位），身长 57.5cm（占同年龄同性别儿童75百分位），体重 4.2kg（占同年龄同性别儿童25百分位）。 神志清，精神疲倦，发育正常，营养中等。全身皮肤散在花斑纹，无皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，前囟平软，约2.5*2.5cm，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。双侧鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻翼无煽动。口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽无充血。颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，左右对称，未闻及明显啰音。心界不大，心尖无抬举性搏动，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下触诊不满意，全腹未扪及包块，肠鸣音稍活跃。肛门及外生殖器未见畸形。脊柱、四肢正常，活动无受限。四肢肌张力正常，肌力检查患儿无法配合，神经生理反射存在，病理反射未引出。四肢肢端暖，毛细血管充盈时间小于2s。 入院诊断：1、败血症？ 2、颅内感染？ 3、胃肠功能紊乱 辅助检查 血常规： 日期 WBC×109/L （8~10） NEUT% （0.50~0.70） LY% （0.20~0.40） RBC×1012/L （4.0~4.5） HGB g/L （120~140） PLT×109/L （100~300） 1/1 18:03 29.8 0.468 0.355 3.53 109.0 200 3/1 11:59 20.4 0.367 0.548 3.75 112.0 156 肝功能： 日期 TP g/L (60~83) ALB g/L (35~53) GLB g/L (20~35) T-Bil μmol/L (1.7~21) D-Bil μmol/L (1.7~8.6) I-Bil μmol/L (1.7~17) AST U/L (8~40) ALT U/L (5~40) 1/1 18:02 55.1 33.2 21.9 56.3 8.8 47.5 56 28 生化： 日期 K mmol/L (3.5~5.2) Na mmol/L (136~145) Cl mmol/L (96~108) Ca mmol/L (2.08~2.6) CO2 mmol/L (22~29) BUN mmol/l （2.9~8.2） Cr μmol/L （44~133） GLU mmol/L (3.9~6.1) CRP mg/L （0~8.2） 1/1 18:02 4.63 130.3 96.8 2.19 21.0 2.82 33.2 5.30 255.51 3/1 11:58 4.10 136.4 97.0 2.25 25.5 3.71 51.7 5.68 116.2 心功能： 日期 cTnI ng/mL ≤0.5 Myo ng/mL ≤80