病历书写规范ppt课件[精品].ppt

第二节 知情同意书种类及要求 5、知情同意的重要性： （1）直接关系到医疗诊治的合法性； （2）直接关系到医患纠纷的发生； （3）直接关系到病历质量的等级； （4）直接关系到每位医生的声誉； （5）直接关系到每位医生的收入； * 第六章 病历首页 注意要点： 1、要求患者出院或死亡24小时内完成； 2、**打印表格字迹要清晰**； 3、常见扣分点：空项（死亡病人尸检项等）、不详细（住址、籍贯等）、实际住院天数计算错误、入出院时间与病历不一致等。 * 终末病历单项否决项 1、未在24小时内完成入院记录；未在入院8小时内完成首次病程记录；未在入院48小时内完成上级医师首次查房记录。 2、主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。 3、疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房；确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录。 4、有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。缺有创诊疗操作记录。 * 终末病历单项否决项 5、危重患者缺病危（病重）护理记录；无患者死亡前抢救记录（患者家属放弃抢救除外）。 6、需患者书面同意的诊疗措施【手术、麻醉、特殊检查、特殊（有创）治疗、输血、实验性临床医疗等】和需要书面告知的特殊情况【自动出院、放弃抢救、病危（病重）通知等】无相应的知情同意告知。 7、外科手术无手术指征；违反手术分级管理制度，越级手术。 * 终末病历单项否决项 8、外科手术无术前小结（急诊手术除外）；重大手术无术前讨论记录；**术前无术者查看病人记录**；术前无上级医师查房意见（急诊手术除外）。 9、缺手术安全核查记录或手术清点记录；植入体内的人工材料（腹透、血透、临时插入体内的中心静脉导管等除外）的条形码或其他证明合格文件未归入病历。 10、术后24小时无手术记录；外科手术麻醉后无麻醉记录（浅表手术的局麻除外）。 * 终末病历单项否决项 11、归档病历无出院记录或死亡记录；产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不符。 12、出院归档病历未填写首页或未使用规范的首页。 13、辅助检查因漏查、误差、漏报、误报造成诊疗失误的。 14、违反临床危急值报告制度与工作流程；未针对危急值报告采取紧急处置措施。 * 终末病历单项否决项 15、缺有执业资格医务人员签名或模仿他人签名；缺少整页病历记录造成病案不完整。 16、病历中记录内容互相矛盾影响诊疗；涂改/拷贝病历造成原则错误；有伪造病历行为。 * 终末病历综合质量评分方法 1、手术病例得分=100分-单项否决扣分-病例内涵扣分 2、非手术病例得分=（75分-病历内涵扣分） ÷0.75-单项否决扣分 3、得分≥90优秀； ＞75甲级； ≤75乙级； ≤ 50丙级。 * * * 容易出现的问题： 1、病例特点归纳不正确、未归纳、缺项（主诉、现病史、既往史等与入院记录一样；“辅助检查：缺”，等一律视为未归纳）； 2、诊断依据不充分（必要的病史或既往病史未进行归纳和描述导致无依据）； 3、鉴别病种选择不恰当（输尿管结石与胰腺炎等） 4、诊断不明的病例无疑似诊断和/或鉴别诊断； 5、诊疗计划错误；主要诊疗计划或措施缺失；治疗措施针对性不足或无针对性。（腹痛诊断不明的病人止痛治疗等） 6、诊疗计划不具体（完善术前准备的具体内容！） * 第二节：日常病程记录 一、基本书写要求：针对不同疾病应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；诊疗有计划，措施有依据。 1、是诊疗经过经常性、连续性的记录； 2、记录的时限性要求：病危（至少每日一次）、病重（至少两日一次）、一般病人（至少三日一次）； 3、需要有病程记录的时间点：会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天（其中至少一天为术者查看患者的记录）、出院前一天或当天； * 第二节 日常病程记录 4、内容及内涵： （1）患者自觉一般情况、病情变化和查体体征； （2）重要辅检结果及意义、诊疗措施及效果； （3）三级医师查房意见（内涵）、会诊意见等； （4）相关近亲属等有关人员的反映、意见、诉求、行政领导交代的重要事项，以及各种告知事项（需要签字的可请被告知方签字）； * 容易出现的问题： 1、病程记录不及时（时间和医师）； 2、内容缺失和不完善（内涵质量）； 3、需要杜绝的情况： （1）病程记录“不足两行”； （2）未体现出三级查房； （3）病程记录中断和缺失（单项否决）。 * 第三节 三级医师查房（核心） 一、基本要求：应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体的医嘱。 1、关于一、二级医师为同一人的问题。目前专家组认可的解决方式是：（1）、首选。如果一级医生为主治医师，则该病例上级医师均降一档进行查房（