中华妇产科杂志-朗景和文章.精选.doc

郎景和院士：精确筛查 风险分层HPV与子宫颈癌防治2014-11-07??点击：771来源：中国妇产科在线作者：郎景和编辑：星汀 注：ASCCP:美国阴道镜检查与子宫颈病理学会 图1 30岁以上细胞学检查阴性而HPV阳性妇女的管理流程图 针对适于中国国情的子宫颈癌筛查策略，国内专家的共识包括：(1)中国人口众多、缺乏有力的细胞学阅片体系，因此，对以人群为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛；对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学的联合检测仍是最佳选择。(2)采用HPV检测进行子宫颈癌筛查的目的是发现CINⅡ及以上病变的高风险人群，对检测方法的敏感度进行临床验证[即确定临床( cut-off)值]至关重要。(3)HPV16、1 8型分型检测包含在HPV初筛中，对风险分层管理的意义重大。(4)HPV分型比HPV负荷检测更为重要，病毒载量与疾病的严重程度没有平行关系，不是子宫颈病变或子宫颈癌的独立预测因素，感染的HPV型别尤其是HPV16、18型，与子宫颈病变的相关性更为密切。当采用HPV检测进行一线初筛后，不同结果该如何进行后续管理或有争议，但总体的方向应当是：对HPV16、18型阳性，在以人群为基础的广泛筛查中，可直接转诊行阴道镜检查；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊行阴道镜检查，如果阴道镜检查能够发现高级别CIN，无需再作细胞学检查，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其他12种高危型HPV型别阳性，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学检查进行分流。四、HPV DNA检测：有效分流ASCUS与低级别鳞状上皮内病变ASCUS是临床医师和细胞学检查技术人员及受检者遇到的最大困惑。其数量大且去向不明，较难确认是正常，抑或已经出现鳞状上皮内病变(SIL)。在美国，ASCUS和低级别SIL( LSIL)的发生率达1.6%～7.70/0，其中15%～30%是高级别SIL (HSIL)。可见ASCUS和LSIL也是一个不容忽视的问题，对于ASCUS和LSIL进行分流非常必要。针对ASCUS和LSIL的分流检测，目前有3种常用方法：(1)直接行阴道镜检查及活检。这种方法不仅费用增加，还会对身体产生创伤，不适合大范围推广；(2)重复细胞学检查追踪，受检者需要在第12、1 8、24个月时进行多次细胞学检查，但对于大多数可能正常的患者，复查细胞学会耗费很多时间，加重经济和精神负担；(3)HPV DNA检测是被公认为最有效的检测方法。较之阴性患者，HPV阳性患者发生LSIL的机会高3.8倍，发生HSIL的机会高12.7倍。HPV阳性能预测不同级别SIL的发生，早期发现HSIL，能减轻患者焦虑，降低重复检查的花费。五、HPV DNA检测：指导SIL处理、治疗及术后随诊作为子宫颈癌及其癌前病变SIL的主要病因，HPV的持续感染率和子宫颈病变程度呈正相关。在LSIL、HSIL（指CINⅡ）、HSIL（指CINⅢ）患者中，对其处理的方式不尽相同。临床上对于LSIL患者基本认为可以不予治疗，但还存在着困惑和争议。LSIL的逆转、持续及进展分别占60%、30%及10%。由于进展很慢，发展为浸润癌的机会很小(1%)，很可能导致过度治疗，从卫生经济学角度考虑也是不必要的。诚然，LSIL的确有发展为HSIL和子宫颈癌的潜在危险，通过HPV DNA检测可以帮助确定高风险人群。而HSIL（指CINⅡ）是LSIL到HSIL（指CINⅢ）的过渡状态，HPV阳性与HPV阴性会使HSIL(指CINⅡ)的转归有很大区别，对临床决策有重要的参考价值。这一观念也完全符合2014年第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类（简称新分类），即CIN I属于LSIL，CINⅡ和Ⅲ属于HSIL，新分类更有利于对病变的评估和处理。此外，HPV DNA检测在CIN患者的治疗及术后随诊中也起着重要作用。尽管对于CIN合理的、成功的治疗率可达到90%～95%，但经过治疗之后，复发率仍有10%。这些CIN患者未来8年内发展为子宫颈癌的机会是普通人群的4～5倍，其最大的危险来自治疗不当（残留）或是多灶性疾病复发。但切缘是否“干净”也并不是预测的良好指标，切缘“干净”者也可能出现残留和复发，所以患者需要继续随诊的同时还要检测HPV.常规要求CIN 治疗后4～6个月进行第1次复查，6—12个月后再进行随访和检查。根据2012年ASCCP、ACS、ASCP的报告，对于HPV检测方法的评估，应以CINⅡ和Ⅲ作为研究判定终点。HPV检测CINⅡ和Ⅲ的敏感度应该≥90%，并建议不要将未经临床验证的HPV检测方法用于子宫颈癌筛查。如果说第2代杂交捕获技术(HCⅡ)开始了一场HPV检测及提高妇女健康和防治子宫颈癌的革命，那