内科冠心病病历精选.doc

山阳县晨辉医院 入院记录 住院病区：内科 住院号：5033 姓名:许兆记 性别:男 出生日期:1945-06-30 年龄:67岁 婚姻状况:已婚 职业:农民 出生地:陕西省山阳县 民族:汉 国籍:中国 身份证 工作单位及地址：无 单位电话 户口地址：山阳县宽坪镇河口村 家庭邮编 726400 单位邮编 726400 联系人：许兆记 关系：本人 地址：山阳县宽坪镇河口村 联系人电话 入院日期时间 2012-04-03 病历书写日期时间 2012-04-03 特殊生理 ------ 特殊工种 ------ 特殊治疗 ----- 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉：胸闷、心慌、气短3月，加重7天 现病史：患者于3月前自感心前区不适，到县级医院就诊，诊断为：肺心病，当时按肺心病治疗，有所好转，随后长期西药及中药口服治疗，病情平稳，近一周天来，胸闷，心慌，气短加重，为求进一步治疗，于2012年04月03日前来我院就诊，门诊以“肺心病”收住院，患者自发病以来神志清，精神差，无头痛，头晕，无粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，下肢无水肿，无恶心，呕吐，食欲不佳，大便如常，小便困难。 既往史：既往体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。否认药物过敏及食物中毒史，有粉尘接触史4年，否认外伤手术史，否认有输血及血制品史。预防接种史不详。 个人史：生居本地，无疫区接触及外地久居史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄婚配，配偶体质一般 生育史：婚后育1子1女，均体健 家族史：父母已故，否认家族中遗传有遗传病史。 入 院 查 体 体温:34.8℃ 　 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血压:100/60mmhg 患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形 ，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。眼球活动自如， 对光反应灵敏。耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物 ，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界向不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查：血常规：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L 　 心电图：异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常 胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病 B超示：前列腺肥大 入院诊断：1.慢性肺源性心脏病 2.前列腺肥大 住院医师： 主治医师： 第2页