病毒性脑炎临床路径表单 重症.doc

病毒性脑炎临床路径表单适用对象：第一诊断为（ICD-10：A86/G05.1*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：周询问病史及体格检查 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案签署病重通知知情同意书 评估既往腰穿结果及等结果气道管理：防治误吸，必要时插管及通气 上级医师查房，初步确定治疗方案 完善辅助检查 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： 级护理用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规心电图、X线胸片 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 主管医师查房 书写病程记录 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 复查抽血项目中异常的检查 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊复查结果异常的化验检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理用药依据病情下达临时医嘱： 长期医嘱： 级护理用药依据病情下达临时医嘱：观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： 1.2. □无 □有，原因： 1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第8–14天 住院第15–28天 主 要 诊 疗 工 作 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 神经科查体评价神经功能状态 完成上级医师查房记录 向患者家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊复查结果异常的化验检查三级医师查房、评估 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果□ 相关科室会诊 复查头颅CT或头颅MRI 复查腰穿 必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理用药依据病情下达临时医嘱： 长期医嘱： 神经科护理常规 级护理 卧床休息 病重 吸氧 记录24小时出入量 留置胃管 营养支持治疗方法 气道管理 呼吸机支持 心电监护 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理同前□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1.2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第29–34天 住院第35–40天 主 要 诊 疗 工 作 主管医师查房、了解患者治疗反应 向患者及家属出院 气道管理 复查腰穿 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经科护理常规 卧床休息 病重 吸氧 记录24小时出入量 留置胃管 营养支持治疗方法 气道管理 呼吸机支持 心电监护 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 长期医嘱： 神经科护理常规 卧床休息 病重 吸氧 记录24小时出入量 留置胃管或经口进食 营养支持治疗方法 气道管理 测血压 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查腰穿 主要 护理 工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 时间 住院第41–55天 住院第42–56天 主 要 诊 疗 工 作 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续 长期医嘱： 神经科护理常规 病重 吸氧 记录24小时出入量 留置胃管或经口进食 营养支持治疗方法 气道管理 心电监护 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 通知明日出院出院带药 主要 护理 工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱